经腹联合经会阴超声对不完全性前置胎盘的诊断价值

前置胎盘分为完全性前置胎盘、不完全性前置胎盘及低置胎盘3种。目前，超声检查是诊断前置胎盘的首选方法，由于经腹超声检查在诊断不完全性前置胎盘时误差偏大[1]，常导致前置胎盘的类型判断失误。因此，本研究选择单纯经腹超声与联合经会阴超声对妊娠晚期不完全性前置胎盘孕妇进行检查，比较2种检查方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2016年11月在衡水市哈励逊国际和平医院接受治疗并经剖宫产证实为不完全性前置胎盘孕妇112例，年龄19～42岁，平均(27.2±2.4)岁，初产妇54例，经产妇58例，孕28～39周，孕次1～3次。其中，36例有剖宫产手术史，67例有宫腔操作史或流产史，伴妊娠期出血者38例。本研究获得患者及其家属知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE E8、PHILIPS iu22等彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率3.5～5 MHz。

1.2.2 检查方法 超声仪器选择孕晚期条件，首先嘱患者适度充盈膀胱，利用经腹超声常规检查宫壁、胎儿及其附属物(胎盘、羊水、脐带等)情况，重点检查胎盘位置与宫颈，清晰显示胎盘下缘与宫颈内口，采用多切面观察二者关系。然后嘱患者排空膀胱，行经会阴超声检查，铺一次性无菌单，患者取膀胱截石位，对外阴部进行常规消毒，探头套上一次性保护套，将探头置于会阴部，多切面多角度观察胎盘下缘与宫颈内口的关系。以临床剖宫产手术后观察胎盘情况作为金标准，比较经腹和经腹联合经会阴超声的检查结果。根据胎盘附着于子宫下段宫壁的位置不同将前置胎盘分为前壁型、后壁型、侧壁型，比较经腹超声与联合经会阴超声对3种类型不完全性前置胎盘的检查结果。

1.3 超声诊断标准[2]不完全性前置胎盘包括边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘。边缘性前置胎盘：胎盘实质下缘达宫颈内口边缘，但未覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘实质下缘覆盖部分宫颈内口，但未越过宫颈内口到达对侧宫壁。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件，计数资料用频数和率表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果 112例不完全性前置胎盘，包括部分性前置胎盘50例和边缘性前置胎盘62例。经腹超声诊断86例，误诊14例，漏诊12例。诊断完全相符的病例中部分性前置胎盘33例，边缘性前置胎盘53例(见图1)；误诊病例中有4例边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘，10例部分性前置胎盘中分别有6例误诊为完全性前置胎盘和4例误诊为边缘性前置胎盘；漏诊病例中有7例因胎盘位于后壁和/或侧壁，受胎先露影响经腹超声显示胎盘下缘困难，另5例患者因在妊娠37周后首次做超声检查，受胎儿影响胎盘下缘与宫颈显示不满意，术后证实漏诊病例中4例为部分性前置胎盘，8例为边缘性前置胎盘。经腹超声诊断不完全性前置胎盘的准确率为76.78%(86/112)。联合经会阴超声检查诊断106例(见图2)，其中经腹超声误诊的14例患者得到纠正，漏诊的患者中有6例被检出，仍有6例因胎先露影响未检出。经腹联合经会阴超声诊断不完全性前置胎盘的准确率为94.64%(106/112)。经腹联合经会阴超声对不完全性前置胎盘的诊断准确率高于单纯经腹超声，差异有统计学意义(χ2=14.582，P<0.001)。

2.2 3种类型不完全性前置胎盘检查结果 112例不完全性前置胎盘中，前壁型46例，后壁型38例，侧壁型28例。经腹超声诊断完全符合的分别有前壁型42例、后壁型27例、侧壁型17例，诊断符合率分别为前壁型91.30%(42/46)、后壁型71.05%(27/38)、侧壁型60.71%(17/28)。联合经会阴超声诊断完全符合的分别有前壁型46例、后壁型36例、侧壁型24例，诊断符合率分别为前壁型100%(46/46)、后壁型94.74%(36/38)、侧壁型85.71%(24/28)。对3种类型不完全性前置胎盘，经腹联合经会阴超声结果优于单纯经腹超声，差异有统计学意义(χ2=4.182、7.523、4.462，P=0.040、0.013、0.042)。

图1 经腹部超声诊断边缘性前置胎盘伴出血(箭头)

图2 经会阴超声诊断边缘性前置胎盘

3 讨论

近年来，前置胎盘的发病率呈上升趋势，剖宫产史、宫腔操作史、流产史、双胎或多胎妊娠及高龄产妇等因素，可能是导致前置胎盘发生的高危因素[3-5]，另外，胎盘形态异常及受精卵滋养层发育异常也是引起前置胎盘的重要原因[6-7]。

目前，前置胎盘的检查及诊断主要依赖超声检查，经腹超声是最常用的检查方法，虽然经腹超声检查对前置胎盘诊断率已达90%以上[8]，但仍存在一定误诊和漏诊[9-10]，主要原因可能有：①孕妇自身因素，如膀胱充盈不足或过度肥胖、骨盆畸形等；②胎儿及其附属物影响，如胎先露遮挡、脐带在宫颈内口处堆积、羊水过少、后壁或侧壁胎盘等；③操作者专业技术不熟练。由于不完全性前置胎盘是胎盘下缘紧邻宫颈内口和/或覆盖部分宫颈内口，经腹超声受孕妇自身及胎先露等因素影响误差较大，易造成误诊，尤其对于部分性前置胎盘的准确诊断较为困难。本研究中，经腹超声对不完全性前置胎盘诊断准确率为76.78%，而其中部分性前置胎盘诊断准确率仅为66%，且有10例部分性前置胎盘被误诊，其中，被误诊为完全性前置胎盘者主要是由于孕妇膀胱过度充盈和操作者失误所致。

经会阴超声检查无明显禁忌证，不受孕妇自身因素及憋尿的影响，对宫颈内口附近的结构显示较为清晰，因此，对不完全性前置胎盘及大部分完全性前置胎盘显示较为理想。在本研究中，通过经会阴超声检查，经腹超声误诊的14例患者得以纠正，6例漏诊患者得到正确诊断，仅6例患者因足月胎儿胎先露影响致胎盘下缘显示不清，经腹联合经会阴超声对不完全性前置胎盘的诊断准确率达94.64%,与国内外相关研究[11]结果相似，因此，临床上可将经腹联合经会阴超声作为妊娠晚期不完全性前置胎盘的常规检查方法。但经会阴超声有一定局限性[12]，显示范围有限，只能探查靠近宫颈内口处的子宫下段宫壁，对位置正常的胎盘及部分低置胎盘显示不满意，易造成漏诊。

正常胎盘一般附着于宫体的前壁、后壁、侧壁以及宫底部，前置胎盘则是胎盘附着于子宫下段的前壁、后壁或侧壁，位置低于胎先露。本研究中经腹联合经会阴超声对3种类型不完全性前置胎盘的诊断符合率明显高于单纯经腹超声，尤其是对于胎盘位于后壁或侧壁的不完全性前置胎盘，经会阴超声检查优势明显，此外，对于肥胖孕妇、膀胱充盈不良及其他原因导致经腹超声探查胎盘下缘与宫颈内口关系困难时，应首选经会阴超声检查。尽管经阴道超声检查前置胎盘准确率较高，但是受患者心理因素及阴道出血等因素影响，实际临床工作中应用较少。

综上所述，经腹联合经会阴超声检查能够提高不完全性前置胎盘的诊断准确率，操作简便、安全、可重复性强，是诊断不完全性前置胎盘较可靠检查手段。

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