慢性创面感染的病原学特点及持续灌洗负压封闭引流的治疗效果

郎中亮

慢性创面亦称难愈性创面，目前无统一定义，多数学者认同超过4～6周仍未愈合的创面为慢性创面[1]。据统计，发达国家2%～3%的卫生保健预算被用于治疗该病[2]。慢性创面一般病程较长且无自愈倾向，病因及临床表现多样化，治疗不规范，以致创面常伴有感染，更加难以愈合。慢性创面治疗的主要目标是在最短的时间内使创面愈合，且副作用最少。对于存在感染的慢性创面而言，有效的抗菌药物不仅可以控制感染，而且可以减轻患者的心理及经济负担。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)是公认的较好的创面局部辅助治疗方式，其主要目的是为进一步组织修复做好创面准备[2]。目前，多项研究[3-5]表明，持续灌洗联合VSD能更好的促进创面修复。本研究探讨了慢性创面感染的病原学分布特点及局部持续灌注VSD治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月至2017年3月就诊于安徽省立医院烧伤整形外科58例慢性创面患者的临床资料。所有患者均存在难以自行愈合的创面，且病程均超过30 d。其中，男性34例，女性24例，年龄26～78岁，平均(46.93±16.64)岁；创面分布：下肢45例，躯干7例，上肢5例，头颈1例；病因：创伤25例，糖尿病等自身疾病14例，压疮7例，烧伤6例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养及术前准备 所有患者入院时测量并记录创面面积，无菌试管留取创面分泌物、脓液或组织送本院检验科行细菌培养和药敏分析，过程参照《全国临床检验操作规程》[6]。采用梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统结合K-B纸片法进行细菌鉴定及药敏实验。药敏实验纸片由英国Oxoid公司及北京天坛药物生物技术开发公司提供。耐药性诊断标准按照2013年美国临床和实验室标准协会推荐的方案[7]。质控菌株：大肠埃希菌 ATCC 25922，铜绿假单胞菌 ATCC 27853，肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，金黄色葡萄球菌 ATCC 25923，肺炎链球菌 ATCC 49619，流感嗜血杆菌 ATCC 49247，粪肠球菌 ATCC 29212。积极治疗原发及基础疾病、全身营养支持改善创面微循环、创面常规清洗换药等处理，对于明确存在感染的患者，依据药敏结果选用敏感抗菌药物治疗。

1.2.2 持续灌洗VSD 患者麻醉后行创面清洁，去除感染坏死组织，彻底止血，用过氧化氢溶液、稀释碘伏溶液及生理盐水反复冲洗创面。根据创面大小修剪VSD材料(武汉维斯第医用有限公司生产)以覆盖创面，用生物半透膜将VSD材料完全封闭，三通管连接各个管道。出口管接持续负压引流装置，灌洗管以生理盐水持续冲洗，每天用量2 000～4 000 mL，冲洗液中可以加入生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子)。术后密切观察负压效果以及活动性出血、漏气、堵管等情况，并予以相应处理。第7～10天拆除VSD装置，并再次留取分泌物或组织进行细菌培养。如出现严重并发症或患者不能耐受，提前拆除引流装置，依据创面床及创面感染的情况行二期修复治疗或再次VSD治疗直至创面清洁。

1.2.3 二期修复 拆除VSD后，仅留有小面积创面的患者，行常规换药等处理，待其自行愈合；创面较大且不能自行愈合的患者，予以植皮或皮瓣修复治疗。

1.3 观察指标 ①感染患者的病原菌分布及药敏结果。②持续灌洗VSD治疗效果：创面感染控制情况；治疗次数；创面清洁时间，即从治疗开始到创面无菌并达到可以植皮等进一步修复条件的时间；前后创面面积对比；二期创面修复情况；并发症情况。创面修复效果评判标准[8]：优，创面完全愈合，无渗出物及明显炎症反应；良，创面大部分愈合，渗出物少，无明显炎症反应；中，创面消除约50%，渗出物多，存在炎症反应；差，创面未改善或遗留50%以上创面，渗出物多，或感染加重；优良率=(优+良)/例数×100%。

2 结果

2.1 慢性创面感染的病原菌分布及药敏情况 58例患者共培养出68株病原菌，其中，4例患者细菌培养为阴性，创面感染率为93.10%；8例为2种菌种混合感染，3例为3种菌种混合感染，未见4种及以上菌种混合感染。68株病原菌中，革兰氏阳性菌28株(41.18%)，革兰氏阴性菌40株(58.82%)，未培养出真菌。金黄色葡萄球菌感染率高达25.00%，其次为铜绿假单胞菌(20.59%)、大肠埃希菌(13.24%)。革兰氏阳性菌对利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、替加环素、万古霉素的耐药率较低。革兰氏阴性菌对氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低。详见表1～3。

2.2 持续灌洗VSD治疗效果评价 58例患者中，有55例患者接受了持续灌洗VSD治疗，2例细菌培养阴性患者直接予以手术修复创面达到痊愈，1例未治疗自动出院。接受持续灌洗VSD治疗后的患者，感染症状得到控制且最终细菌培养均为阴性。接受1、2、3、4次治疗的例数分别为36、13、4、2例。创面清洁时间6～43 d，平均(14.40±8.93)d。治疗前后创面面积缩小差值平均为(8.91±3.17)cm2，差异有统计学意义(t=20.845，P=0.001)。堵管、漏气等并发症较少，无提前拆除引流装置的患者。17例患者治疗后经数次换药达一期愈合；25例经植皮完全修复创面；12例经皮瓣移植修复创面；1例经游离皮瓣移植修复的患者术后出现皮瓣坏死，经截肢治疗后痊愈。创面修复效果评价：优37例，良17例，差1例，优良率98.18%。

表1 慢性创面患者创面病原菌构成比分析

表2 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

2.3 典型病例 患者，女性，65岁，因车祸伤左上肢截肢术后皮肤坏死遗留较大创面入住我科。糖尿病病史5年。查体：左上肢残端可见一约15 cm×20 cm的创面，肉芽组织老化，渗液多，周围皮缘存在坏死感染，伴有异味，创面细菌培养为金黄色葡萄球菌。入院时化验提示，患者存在低蛋白血症(清蛋白25 g/L)，积极予以控制血糖、抗感染、纠正低蛋白血症等对症治疗。排除手术禁忌后，全麻下行清创扩创+持续灌洗VSD术，术后每天予以4 000 mL生理盐水冲洗，1周后拆除VSD，见创面渗液明显减少，长出新鲜肉芽，细菌培养同前。再次予以持续灌洗VSD治疗，1周后拆除，见创面无明显感染症状，无明显分泌物，创面面积较之前缩小，细菌培养为无菌生长，创面床具备二期手术修复治疗条件，创面清洁时间为20 d。二期植皮术后，创面完全愈合，修复效果评价为优。详见图1。

表3 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

图1 典型病例术前术后情况

3 讨论

感染是慢性创面最常见的并发症，其阻碍创面愈合，延长治疗时间，消耗医疗资源，给患者带来生理及心理上的双重痛苦[9]。慢性创面感染发生率极高[10]，本研究高达93.10%。相关研究[1，10-11]表明，创面细菌感染中革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌；革兰氏阴性菌主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；真菌相对较少。从菌株检出率来看，主要的致病菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌。更为重要的是，有很多病期较长的患者多伴有多种细菌感染，这给治疗带来挑战。由于治疗的不规范，如长时间系统或局部使用广谱抗菌药物，很多细菌出现耐药[12]，从本研究结果来看，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌对很多抗菌药物呈普遍耐药趋势。慢性创面感染细菌分布较为复杂，且很多细菌存在普遍耐药性，临床用药需根据药物敏感试验结果选择合适抗菌药物。

在局部治疗中，VSD已经被多项研究证实，具有减少创面内的菌群数目、加速创面血流、促进肉芽组织生长等功效[2，13]。严重感染的创面往往伴有渗出多、渗出物黏稠，容易导致VSD负压吸引管阻塞；而且单纯VSD治疗时，80%的创面渗出物是通过敷料被引流出去，所以创面敷料一直是处在不清洁的状态，这可能会降低其治疗效果[3]。在原有VSD基础上，加入溶液输入管，采取容积控制技术在特定的时间段内进行灌洗液的循环冲洗，即为持续灌洗VSD。该技术不仅可以将创面坏死物质或引流物及时冲洗出来，减少堵管的发生，而且创面渗出物及敷料被持续冲洗及负压吸引，创面一直保持清洁状态[3，9]，在灌洗液中加入生长因子可以加速创面的愈合[14]。持续灌洗可一直保持创面敷料的湿润状态，避免了传统VSD治疗早期(48 h后)即会出现材料干结变硬的问题[4]，延长了VSD的使用时间。本研究中，所有接受持续灌洗VSD治疗的55例慢性创面患者，感染均得到有效控制，创面面积明显缩小(P<0.05)，最终创面都自行愈合或经二期手术修复愈合，仅1例游离皮瓣修复患者出现了皮瓣坏死。在整个治疗过程中，没有发现创面进一步恶化或者再发感染的病例，治疗效果优良率达98.18%。

总之，慢性难愈性感染创面的治疗需要综合多方面因素，感染的病原菌主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，应尽量使用对病原菌敏感的窄谱抗菌药物进行治疗，避免滥用广谱抗菌药物。局部治疗中，持续灌洗VSD可有效控制感染，缩小创面面积，促进肉芽组织生长，降低堵管等并发症，延长VSD使用时间，节约医疗资源，值得在临床上推广使用。

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