不同麻醉下腹腔镜精索静脉高位结扎术的临床研究

胡荣生，吴小伟，莫鉴锋

（广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）泌尿外科，广东 清远 511500）

精索静脉曲张目前在泌尿外科疾病中发病率较高，约占男性人群的10%～15%[1],好发于青壮年，常引起男性不育，在男性不育中约占25%～40%[2]。手术方式首选腹腔镜精索静脉高位结扎术，该术式可选择全身麻醉和硬脊膜外阻滞麻醉，腹腔镜手术关键的一步就是建立人工气腹，因气腹易引起患者呼吸循环的改变，对麻醉的要求比较高，在全麻和硬脊膜外阻滞麻醉两种方式之间，通常都选择全麻。国外几乎无硬脊膜外阻滞麻醉下行腹腔镜手术相关报道。国内也只有少量文献有报道，有人曾尝试在10～12 mmHg气腹压下硬脊膜外阻滞实施腹腔镜精索静脉结扎术，虽然成功完成手术，但术中生命指标波动明显，患者难以配合[3]。腹腔镜精索静脉高位结扎术常用全身麻醉，那么硬脊膜外阻滞麻醉是否安全可行？本院大部分精索静脉曲张患者行腹腔镜精索静脉高位结扎术时采用全麻，部分尝试采用硬脊膜外阻滞麻醉，本研究对这两种方法进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月～2017年3月本院200例双侧精索静脉曲张患者资料，经过筛选后，符合纳入和排除标准的共65例。根据麻醉方式的不同分为两组，均实施腹腔镜下精索静脉高位结扎术。A组采用硬脊膜外阻滞麻醉，31例，平均年龄（27.51±6.72）岁，体重指数（24.45±5.82），术前就诊因精液异常致不育者17例，因阴囊疼痛合并精液异常者10例，因阴囊疼痛就诊者4例，已婚19例，未婚12例，临床分级Ⅱ度21例，Ⅲ度10例（当两侧分度不一致时，其分度以较重的一侧为准），平均病史（10.31±1.43）个月；B组采用静吸复合全身麻醉，34例，平均年龄（27.23±6.74）岁，体重指数（24.31±5.64），术前就诊因精液异常致不育者19例，因阴囊疼痛合并精液异常者13例，因阴囊疼痛就诊者2例，已婚23例，未婚11例，临床分级Ⅱ度25例，Ⅲ度9例（当两侧分度不一致时，其分度以较重的一侧为准），平均病史（10.55±1.28）个月，两组患者年龄、体重指数、婚姻状况等临床资料比较差异均无统计学意义，本研究的所有患者都经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①年龄18～35岁；②术前均行查体及彩超诊断为II度及以上双侧精索静脉曲张患者；③于本院实施腹腔镜下精索静脉高位结扎术；④术中采用硬脊膜外阻滞麻醉或静吸复合全身麻醉。

1.3 排除标准 ①继发性精索静脉曲张者；②术中同时行其他手术如包皮环切术等。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 ①每位患者术前均查体和阴囊彩超，根据查体可将精索静脉曲张分为3度[4]，Ⅰ度：触诊不明显，Valsava试验阳性；Ⅱ度：触诊明显，但看不见；Ⅲ度：可看见明显曲张静脉。②术前均需要禁水、禁食，常规术前检查，排除麻醉及手术禁忌证，术前同患者及家属充分沟通，签署麻醉及手术知情同意书。

1.4.2 麻醉及手术方法 麻醉前30 min肌注鲁米那0.1 g和阿托品0.5 mg。术前嘱患者排空膀胱，无需留置尿管，术前监测HR、RR、BP、SpO2，建立静脉通道。A组采用硬脊膜外阻滞麻醉，选择T12～L1为穿刺点，穿刺成功后留置硬膜外管，并于硬膜外管中加入0.9%罗哌卡因13～15 ml，麻醉平面控制在T10以下，全程面罩吸氧，气腹压维持于0.81～1.10 kPa（6～8 mmHg）,术中视具体情况静注芬太尼和咪达唑仑等药物，保证手术顺利完成。B组采用静吸复合全身麻醉气管插管，芬太尼3 μg/kg、维库溴铵1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg快速麻醉诱导，气管插管后机控呼吸，潮气量8～10 ml/kg，RR为10～12次/min，术中异氟醚1.5%～2.0%持续吸入维持麻醉，气腹压维持于1.33～1.60 kPa（10～12 mmHg）。

麻醉起效后，取头低足高位，于脐下缘正中做1 cm小切口，两把巾钳提起切口两端皮肤，用Veress气腹针刺入腹腔后注水证实，置入10 mm Trocar，抽出针芯，同时接通自动气腹机维持腹压，入30°观察镜观察腹腔无异常，肠管有无损伤，在右侧麦氏点及左侧相对应位置均取5 mm切口，在内镜监视下分别穿入5 mm Trocar。于内环上方可见呈蓝黑色的斜向外上方走形的精索静脉，及与其呈“人”字形分叉的输精管。距内环口2 cm将后腹膜提起并呈“T”形剪开约20 mm，暴露并游离精索血管束，可看到睾丸动脉搏动，血管分离钳分离出睾丸动脉，均予以保留睾丸动脉并用4号丝线双重集束结扎精索静脉。同法处理对侧。探查无遗漏的精索静脉、创面无出血及腹腔内无其他病变后放尽腹腔内气体，撤出各器械，拔出Trocar，脐下腱膜用4号丝线缝合1针，切口均用1号丝线缝合。

1.5 观察指标 两组患者均于术后4～7 d伤口愈合，绝大部分拆线后出院，少部分患者出院后返院拆线。记录两组患者的手术时间、手术成功率、麻醉费用、术后肠道功能恢复时间和术中HR、RR、BP、SpO2的变化，其中术后肠道功能恢复时间以术后第一次肛门排气为准[5]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、手术成功率、麻醉费用、术后肠道功能恢复时间比较 A组手术平均时间、手术平均成功率与B组相比，差异无统计学意义。A组麻醉平均费用明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A组术后肠道功能恢复平均时间明显短于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。所有患者术后恢复顺利，切口均愈合。

表1 两组患者手术时间、手术成功率、麻醉费用、术后肠道功能恢复时间比较Table 1 Comparison of operating time,success rate of surgery,anesthesia costs and postoperative recovery time of intestinal function between two groups

2.2 两组患者HR、RR、SpO2水平变化比较 麻醉前A组患者的呼吸循环指标与B组相比，差异无统计学意义。A组患者术中HR、RR、SBP、DBP数值变化高于B组（P＜0.05）；两组患者术中SpO2水平变化差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比较（±s）Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

表2 两组患者HR、RR、SpO2、SBP和DBP水平比较（±s）Table 2 Comparison of HR,RR,SpO2,SBP and DBP levels between two groups(±s)

注:与麻醉前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05

组别A组31例数B组DBP（mmHg）69.3±1.6 62.5±1.8a 72.2±1.9 67.8±1.1 70.1±1.5 66.4±1.7 72.5±1.2 69.1±1.4 34时间麻醉前气腹前10 min气腹后10 min术毕10 min麻醉前气腹前10 min气腹后10 min术毕10 min RR（次/min）21.3±1.6 20.4±1.2a 26.5±1.7a 21.6±1.8 21.1±1.9 22.4±1.3b 22.5±1.1b 22.9±1.3 HR（次/min）75.5±2.4 87.3±1.6a 77.4±2.5 74.3±2.2 76.8±1.5 71.4±1.6ab 78.3±1.7 74.1±2.8 SpO2（%）98.4±0.8 98.2±0.5 97.8±0.2 98.5±0.9 98.1±0.5 98.3±0.7 97.9±0.6 97.2±0.9 SBP（mmHg）116.3±1.5 101.5±1.1a 121.6±1.7 118.5±1.8 115.2±1.9 111.3±1.5b 121.8±1.4 117.4±1.7

3 讨论

精索静脉曲张已成为泌尿外科的常见病，最有效的治疗是手术。目前针对精索静脉曲张的常用术式为腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，该术式成功的关键是建立气腹，气腹对患者呼吸、循环功能的影响已形成共识[6]。气腹依靠CO2气体形成，该气体以其易溶解、危险性小、无色、无味、不易形成血液中气栓等优点成为人工气腹建立的标准气体。随着腹腔镜技术的普及，人工气腹对人体的影响也逐渐引起了研究者的重视。人工形成的CO2气腹对机体产生影响的主要是以下两个因素：①增加的腹内压（IPA）形成的机械性压迫；②吸收入血的CO2产生的生理学改变，最终产生的不良反应跟IPA增高程度有较大的相关性，其不良后果主要表现在呼吸、循环等多个指标上[7]。成人的呼吸运动主要为腹式呼吸，某些时候需要膈肌辅助。

A组麻醉后呼吸频率与麻醉前无明显变化，气腹后较麻醉前明显加快，术毕降至麻醉前，这是因为硬膜外阻滞麻醉可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。当阻滞平面低于T8时，呼吸功能基本正常；如达T2以上通气储备功能明显下降，而该手术麻醉平面控制在T10以下，因此麻醉后呼吸频率无明显变化。气腹后10 min呼吸频率明显加快，主要是气腹可使横膈抬高，且由于硬脊膜外阻滞麻醉平面偏高，胸廓活动受限，因此可引起肺容量和功能残气量减少，肺顺应性减低，气道阻力增大，为了维持正常的氧供，机体会代偿性增加呼吸频率。术毕随着气腹压的降低，影响膈肌的效应减小，本身降低的麻醉平面也有利于减少胸廓活动的限制，因此呼吸频率可逐渐回到麻醉前。B组呼吸频率各时段变化无显著性差异，主要是由于全身麻醉采用机械通气，可根据患者的实际情况灵活调整呼吸参数，因此气腹对呼吸频率的影响可忽略。

气腹压越高，对生命指征的影响越大。因此术中缓慢灌注气腹并保持低压，可避免短期内大量CO2聚积腹腔快速弥散入血，导致CO2并发症[8]。两组血氧饱和度各时段均无明显变化，这主要是由于患者年轻，硬脊膜外阻滞麻醉下可依据实际情况自行作相应的调整，从而保持基本不变的血氧饱和度，而静吸复合全麻下麻醉师可通过呼吸机人为调节氧流量保证正常的氧供。

本研究观察到A组麻醉后10 min出现心率加快和血压降低，气腹后10 min心率减慢和血压升高，术毕恢复正常，这是由于硬脊膜外阻滞麻醉可抑制交感神经而引起阻力血管和容量血管的扩张，导致回心血量减少，心排出量下降，血压降低，而A组麻醉后HR明显高于B组，考虑为血压下降引起的反射性心率加快。气腹后10 min血压升高，可能是由于气腹后CO2缓慢吸收入血，而CO2入血后可兴奋交感神经，增加儿茶酚胺的释放，使心肌收缩能力加强，心排血量增加，且头低脚高的特殊体位和增加的腹内压综合作用导致回心血量增加，血压升高，而心率减慢可能由于气腹压致腹膜受牵拉引起迷走神经张力增高引起[9]。术毕10 min随着气腹压的降低，CO2气体的排出，对腹膜的牵拉作用减少，血压及心率逐渐降至正常。而B组麻醉后10 min出现心率和血压稍下降，气腹后10 min心率和血压稍升高，术毕恢复正常，这主要源于全麻易管理，受气腹操作影响小，可根据患者术中实际情况随时调整。A组各项指标的数值变化较B组明显，但除气腹后10 min收缩压变化、气腹前10 min心率有显著性差异外，其余各时段各项指标变化差异均无统计学意义，几乎所有变化在可代偿范围。

有研究者质疑若采用硬脊膜外阻滞麻醉，手术的操作空间是否会受到影响？若受到影响，势必会影响手术时间和手术成功率，因为临床实践告诉我们：气腹压越高，腹腔所暴露的空间越大，术野更大，更有利于操作，手术时间越短。本研究结果显示：两组患者的手术时间、手术成功率均无显著性差异，两种麻醉方式下采用腹腔镜精索静脉高位结扎术时腹腔所呈现的操作空间并未出现明显差异，可取得与全麻近似的手术时间和手术成功率，这主要源于两个方面：①精索静脉曲张患者多为青壮年，自身呼吸循环代偿能力较强；②腹腔镜技术已经很成熟，且腹腔镜精索静脉高位结扎术式简单，只要成功建立气腹，可以短时间内完成手术。A组麻醉费用明显少于B组，说明硬脊膜外阻滞麻醉可节约医疗费用。A组患者术后肠道功能恢复时间明显短于B组，说明硬脊膜外阻滞麻醉术后肠道功能恢复快于全身麻醉患者。

本研究结果表明：静吸复合全身麻醉在腹腔镜术中维持循环、呼吸稳定性方面有其优势，但只要加强术中心电监护，深刻认识麻醉和气腹对患者生命指征的影响，硬脊膜外阻滞麻醉下也可成功完成腹腔镜精索静脉高位结扎术。采用硬脊膜外阻滞麻醉同静吸复合全身麻醉一样安全有效，是一种可行的腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的麻醉方式，但其医疗费用更低、术后肠道功能恢复更快。

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