I型先天性厚甲症一例

徐小容 熊 琦 曹碧兰

临床资料患者，男，46岁。指/趾甲增厚、变形和变色46年。患者出生时即被发现双手指甲、双足趾甲增厚、变形和变色, 随着年龄增长进行性加重。6岁时足部反复起水疱、大疱，水疱破裂后伴疼痛。11岁时双侧掌跖皮肤增厚、角化和脱屑，冬季更为明显，且伴皲裂和疼痛，无瘙痒等自觉症状，未到医院就诊。家族中其哥哥有类似表现及症状，追问病史其爷爷奶奶系近亲结婚(表兄妹)。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科情况：双手、双足指/趾甲甲板均高度增厚，以甲板远端为甚，手指甲较脚趾甲更明显，甲的两侧缘向内翻卷呈弧状，甲远端弯曲变窄，以指甲更为明显。甲变色，呈污黄色或污黑褐色，表面光泽部分减退或消失，趾甲部分剥蚀，以拇趾趾甲为著，甲板极硬，牢固黏附于甲床之上(图1)。双侧掌跖散在弥漫性角化，以掌、足跟和跖部为甚。黏膜、牙齿及毛发未见异常，未见表皮囊肿和多发性脂囊瘤损害，无角膜白斑和皮肤色素沉着。实验室检查：常规血液生化检查未见异常，甲板真菌镜检及培养均阴性，微量元素各项均正常。诊断：I型先天性厚甲症。

讨论先天性厚甲症(pachyonychia congenita, PC)是一种罕见的外胚叶缺陷的遗传性皮肤病，由常染色体显性遗传引起，男女发病率大致相等[1]。本病由Jadasshn和Lewan-dowsky于1906年首先报道并命名，其发病机制与角蛋白(KRT)基因突变有关，致病突变多发基因为KRT6a，占总突变数的47.0%，其次为KRT17、KRT16 和KRT6b。KRT致病突变以错义突变为主，约占75.9%，其次为碱基缺失、剪接位点突变、无义突变和碱基插入[2]。角蛋白是角质形成细胞形成表皮及其相关附属器的主要结构蛋白，角蛋白6、16或17特异表达在甲、毛囊、掌趾和舌等部位[3]。由于角蛋白基因的错义突变、碱基缺失等改变妨碍了角蛋白丝的形成，并且影响其稳定性，导致角蛋白空间构象发生改变，影响角质形成细胞的功能，最终形成PC一系列临床表现。

图1 1a、1b双手足指/趾甲增厚、变形和变色

·病例报告·

目前根据PC的临床特征将本病分为四型[4]：I型或Jadasshon-Lewandowsky综合征，此型最常见，其临床特征有甲增厚、变形及变色、掌跖角化、口腔黏膜白斑、掌跖痛性水疱或溃疡、肢体疣状损害、多汗、甲沟炎、少毛或斑秃，偶有角膜角化不良、小眼及白内障等；II型或 Jackson-Sortoli综合征，除有I型的临床表现外，往往还伴有多发性脂囊瘤、表皮囊肿、胎生牙和毛发异常，此型无口腔黏膜白斑；III型或Schäfer-Brünauer综合征，除了具有I、II型的临床表现外，检查还可发现角膜白斑和口角干燥等；IV型，由Tidman等于1987年报道，除具有甲增厚和掌跖角化外，常伴有皮肤过度色素沉着及皮肤淀粉样变[5]。另外还有一种特殊类型的先天性厚甲症，其特点为发病晚，青少年或成年后发病，多于40～50岁发病，称为迟发型厚甲(PC tarda)[6,7]。本例患者只有厚甲、掌跖角化表现，未发现表皮囊肿、多发性脂囊瘤、胎生牙、毛发异常、角膜白斑及色素沉着等临床表现，故诊断为I型先天性厚甲症。一般来说先天性厚甲症对患者的生活质量无明显影响，但伴全身皮角样损害[8]或掌跖水疱及溃疡的则严重影响患者的美观及心理，给患者的生活带来极大的困扰。掌跖疼痛性水疱及溃疡的存在影响患者的行走，给患者的日常生活和工作带来极大的不便，降低了患者的生活质量。因此如何治疗先天性厚甲症及其相应的伴随症状是一个关键的问题，但目前的研究表明PC尚无特别有效的治疗方法。如通过拔甲疗法将甲和甲床切除、内服维A酸类药物减轻本病所致的皮肤组织损伤、局部外用糖皮质激素软膏治疗掌跖角化等对症处理，但无明显疗效。有研究表明维A酸对本病有一定疗效[9]；Swarting[10]和Gonzlez-Ramos[11]等研究显示足底局部注射肉毒素治疗疼痛性水疱和掌跖角化安全有效；Trochet[12]等研究提示也可利用RNA基因干扰治疗本病，但尚未见临床应用的报道。本例患者由于无明显自觉症状，不影响日常生活，拒绝治疗。

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