智慧养老背景下西部地区医养结合服务供给主体关系博弈研究

2018-05-05屈锡华

西藏大学学报(社会科学版) 2018年1期

易婧屈锡华卢东

（①②四川大学公共管理学院四川成都 610065③四川师范大学商学院四川成都 610101）

一、引言

自我国步入老龄化社会以后，“老龄化危机”已成为不可避免的社会问题。《2015年中国人口年鉴》显示，截止2014年底，我国60岁及以上人口达到2.12亿人，比2013年增加了999万人，占总人口的15.5%，提高了0.65个百分点；65岁及以上人口达到1.38亿人，比2013年增加594万人，占总人口的10.1%，提高了0.38个百分点[1]。在社会经济发展相对落后的西部地区，由于劳动力资源大量输出造成人口结构失衡，留守老年人口数量相对偏高，形成“老龄化危机”的重大隐患区。例如劳动力净流出大省四川、重庆两地，常住人口严重老龄化，现实问题十分突出。西部地区地处我国边疆要塞，战略意义重大，但其具有多人口多民族的特点，社会问题相对复杂。化解好“老龄化危机”带来的次生社会矛盾，无疑对维护国家稳定、保持社会和谐至关重要。

消除老龄化问题的主要矛盾就是解决好养老问题和医疗问题。为突破传统养老和医疗模式的局限，我国先后出台了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）《国务院关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国发〔2015〕84号）等政策，旨在促进西部地区匮乏的医疗卫生资源同传统的居家、社区、机构养老服务模式相结合，探索出具有西部特色的新型医养结合创新路径，推动西部地区养老服务体系的完善和升级。

二、医养结合服务内涵和西部地区实践困境

近年来，“互联网+”的热潮催生了创新模式的发展，为西部地区医养结合服务的转型升级提供了新思想、新方法。运用好成熟的“互联网+”技术支持，整合利用好有限资源，不仅能找到一条适合我国西部地区社会现实的医养结合服务发展道路，也能极大缓解西部地区由于医疗卫生资源短缺、人力物力资源分散、养老服务多元化需求得不到有效满足的窘迫状况，还能解决老龄化带来的健康治理困境，有助于推进养老服务的供给侧改革，妥善解决我国社会进步不充分、不均衡的发展难题[2]。“十三五”纲要中明确提出了我国养老服务的发展方向，要大力推动医养结合在居家、社区、机构等养老模式中的发展融合。因此，医养结合的服务方式将成为突破传统养老服务模式困境的破冰之道。

（一）医养结合服务内涵

上个世纪80年代起，西方高福利国家开始着手医养结合服务的理论研究和实践。英国率先提出了“整合照料”的概念，通过以老年人为中心，以家庭和社区为承载，整合卫生、服务和社会照护资源对老年群体生活、生理、心理等各方面的照护、评估和监管[3]。美国建立了PACE计划（The Program of All-Inclusive Care for the Elderly），定位为“全方位养老服务”，即由政府直接管理，社会机构提供综合性服务，同时鼓励医疗保险、救助机制等参与商业运作[4]。德国的医养结合服务运作模式是以长期照护保险制度为基础，依托社会机构来提供养老服务，由老年人购买长期照护保险来提供资金补偿[5]。简言之，西方国家医养结合服务模式基本上是依托于完善的长期照护保险制度，由政府直接参与管理，整合社会资源，再由社会机构提供养老服务，并通过保险来进行补偿和支持。

我国对医养结合服务的理论探索起步较晚，对医养结合服务还没有形成统一的理解和认识。一些学者认为，医养结合是一种特殊的养老服务模式，针对的是需要接受医疗服务的、处于亚健康或不健康状态的老年群体。实际上，医养结合就是将医疗资源和养老服务有机结合，在服务内容、服务供给、服务条件等方面进行模式创新和资源优化，从而扩大服务对象，加强服务效果[6-7]。医养结合服务不仅仅局限于身体状况有问题、需要接受专业医疗服务的老年群体[8]，身体健康的老年人同样需要健康体检、疾病预防、养生保健全方位服务[9]。因此，充分利用“医”“养”资源提供综合服务才是医养结合的真正诠释。

随着“互联网+”兴起，智慧养老为医养结合服务赋予了新的内涵。医养结合服务不再是单纯的做加法将医疗资源和养老机构叠加，将医疗技术的发挥换一个地方，而是将有限的资源重新整合、优化利用，实现网络覆盖。在现代物联网和人工智能技术的支持下，医养结合服务不仅能在医疗机构中有效实现，也能在传统的居家、社区和机构养老服务模式中发挥作用。这样既能满足老年人的医疗、养老双重需求，又能实现资源最优化配置。

（二）西部地区医养结合服务实践困境

医养结合服务在西部地区的有效实现对解决老龄化带来的次生社会问题具有重要意义。但是在具体实践中，由于各方面条件局限，进展仍然较为缓慢。本文通过文献查阅和制度梳理，归纳出了医养结合服务在西部地区发展中所面对的三重实践困境，即制度困境、资源困境和信息困境。

1.制度困境

一是管理交叉，权责不明。我国“医养结合”模式的发展在顶层设计及实践层面都已取得初步成效[10]，然而落实在地方依然缺乏统一协调。医养结合服务机构在开展业务时需要同时得到卫生、民政和人力资源社会保障部门的许可和批准，因为其行政管理归属于民政部门，但在从事具体业务时则需要卫生部门的许可和监管，人员管理方面还需要人社部门的支持。多部门管理存在管理重复、权责不明，甚至互相推诿踢皮球的现象，加上人力、物力、财力的局限，造成西部地区的医养结合服务推进缓慢。二是社会资源进入机制缺失。由于老龄化问题已经上升到了一个国家战略高度的问题，政府在面对这样一个难题前也难以放开主动权，这一方面给政府自身增加了财力物力上的压力，另一方面也阻碍了社会组织的参与渠道，挫伤了社会组织的参与积极性[11]。三是监管评估制度缺失。由于政府在医养结合的探索道路中未能充分发挥规划和引导功能，缺乏一套完善的科学评估监督制度，导致医养结合服务的发展中出现了各机构间发展不均衡，医疗卫生资源的寻租谋私行为。碎片化的发展导致无法集中各地区的实践数据，无法正确做出宏观规划[12]。医养结合养老服务模式被提出至今已有数年，但是除了宏观解释文件外，医养结合服务机构的相关监管细则还有待完善。

2.资源困境

一是医疗卫生资源不均等。目前我国大型医疗和养老服务机构多数能够符合国家标准，但在西部地区农村和部分基层的医养结合服务机构中，由于医疗卫生资源缺乏，保障水平欠佳。许多大型公立的医院和养老机构有能力增设“医+养”结合服务，且市场前景较好，但西部地区基层的医院和养老机构却由于自身水平及财力不足，很难开展医养结合服务。况且，目前医院和提供养老服务的社会企业大都是以盈利为目的，如果需要出让大部分资源来保障医疗和养老服务，就压缩了企业生存的空间。长此以往更容易形成严重分化，造成医疗公共服务均等化的失衡[13]。二是专业人才资源缺乏。集中表现在专业人才总体数量不足，有知识和经验的护理人员更愿意选择沿海及东部发达地区就业，直接导致西部地区现有行业人员专业素质不高，医疗护理能力欠缺[14]。另外，医养结合机构所需要的大多是高水平的康复和护理医生，但在西部地区康复治疗师的职业发展前景受限，和大型医院专科医生在职业规划和经济收入上相比差距甚远[15]，造成许多人不愿意选择康复治疗师的职业，再加上医疗康复师的学习成本较高直接导致医疗康复专业人员的放弃和转行。

3.信息困境

一是医养结合服务的信任缺失。受限于西部地区文化水平和民族文化的差异性，西部地区许多地市开展的医养结合服务还不能得到大多数老年群体的信任。多数老年人认为在需要接受医疗服务的时候还是选择公立的医疗机构更靠谱，相比医养一体化的服务机构，医院更加正规、专业[16]。在少数民族地区农村，部分老年人还保持传统的家庭养老观念，而不愿意接受更好更先进的养老服务和医疗服务。这正表明老年群体对医养结合服务没有充分的了解，同时也缺乏有效的途径和方式来接收相关信息。虽然现在社会已经进入互联网时代，许多信息都通过网络等新媒体传播，但很大一部分老年人却缺乏对新媒体传播和使用方式的了解。尽管信息传播途径多元化，但在信息接收渠道上却未能真正覆盖西部地区大部分老年受众，尤其体现在农村和少数民族聚居地区。二是缺乏服务保障大数据平台。发达国家通常有专业数据平台和专业团队掌握老年人的身体状况，同时可为老年人的医养转接制定方案。尽管我国也在大力建设医养服务的中心平台，但目前只有少数沿海及东部地区省市进行试点，而且每个试点区域也有不同的具体情况，规模效应还得不到发挥，个别地市的成果还不具有推广性。

因此，面对以上三重困境，政府、医院、社会企业作为医养结合服务的提供者，必须相互配合，在政府的政策引导支持下，共享医疗卫生资源、人力资源和科技资源，加快西部地区医养结合服务平台的构建，完善大数据支持，尽快探索出具有西部地区特色的医养结合服务发展模式。

三、医养结合服务供给主体的关系剖析

习近平总书记在2016年的全国养老工作会议上指出，大力发展现代养老服务离不开“互联网+”的智慧养老服务模式。和传统的养老服务模式相比，大数据云计算的客户端能快速收集各地养老服务需求数据，快速作出反应策略，为制度的完善和政策的操控性提供极大的便利。在医养结合服务具体实践中，通常是由政府作为核心的牵引者，规划方向，提供政策支持；与医养机构、高新科技等企业合作联动，搭建起大数据互联网支撑的中心平台，通过资源共享的模式为老年群体提供医养服务。三者关系如图1所示。

图1 政府、医养机构与企业三方关系图

（一）政府

新公共管理运动的理念认为，政府在公共事务中要做掌舵人，而不是划桨人。面对日益剧增和多元化的养老服务需求，政府的物力财力有限，不能大包大揽养老服务的具体操作，而应该充当元治理角色，充分整合社会资源。党的十九大提出要加快行政管理体制改革，建设服务型政府。而服务型政府的发展目标是“有限政府”，政府的职能重心是做好政策规划导向和监督管理的评估机制，应该充分培育社会机构，放权让渡更多权力空间给社会组织、企业。同时，服务型政府的工作模式是“公民向导”[17]，在医养结合服务中，政府要从老年人的诉求出发，真正深入了解老年群体的需求，对症下药，通过政府提供、政府购买等不同手段高效精准地提供公共服务。

（二）医院、养老服务机构

目前，越来越多的医院运营模式逐渐市场化、民营化。许多公立医院已经转型为国家差额拨款甚至不拨款类型的事业单位。缺少了财政的支持，医院更需要通过提供盈利的医疗服务来维持医院的日常运营和成本开支[18]。由于新型城镇化的脚步加快，过去由国家单位承担的养老责任逐渐淡化，加之人们多元需求的增长，也推进了养老服务的社会化和市场化。随着老龄社会向高龄化、失能化、空巢化迈进，传统的居家养老模式已远远不能满足老年人和老年人子女的照料需求。养老服务机构也逐渐向亲情化、专业化、社会化、产业化方向发展[19]。

（三）企业

在智慧养老背景下，医养结合服务涉及的企业通常有两种：一是提供服务人员的劳务输出型企业；二是构建医养结合大数据平台的互联网等高科技技术企业。多数情况下，提供人力资源的劳务型企业很容易和医院或养老服务机构达成合作协议，或是由养老服务机构自身取代服务人员的培训和输出。在市场经济条件下，企业通过让渡一定程度的价值来获取利润。拥有科技核心竞争力的企业能够为医养结合服务提供数据采集、数据分析，涉及医疗器械、服务呼叫等各方面的高科技产品的企业更是通过其核心技术的研发和应用来获取收益。因此，医养结合服务普适化的实现更加需要高新科技型企业的支持。本文讨论的企业即能够为医养结合服务提供信息技术、网络技术等一系列高新技术支持的企业。

四、医养结合服务供给主体的博弈分析

（一）模型基本假设

假设1：假设作为监管机构和管理人的政府、医院和养老服务机构、企业主体行为都是有限理性的。

假设2：假设政府有严格监管和宽松监管两种策略行为。选择严格监管的概率为P0，宽松监管的比例为1-P0。医院养老服务机构选择和政府合作提供服务的概率为P1，不选择和政府合作提供服务的概率为1-P1。企业选择和政府合作提供其科技产品的概率为P2，不合作的概率为1-P2。

假设3：假设医养机构和企业不参与政府合作的医养服务获得的正常收益为X1，X2；参与政府合作提供服务的收益为Y1和Y2(若只有一方参与则获得的收益为Y’1和Y’2)；若双方与政府合作，将资源投入医养结合服务中将得到政府的政策财政支持，收益分别为Z1和Z2，其间付出的成本为C1和C2。如果医养机构和企业不选择与政府合作提供资源服务，在政府严格监管条件下，则获得的惩罚为f1和f2；由于严格监管，政府在与双方合作时所获得的收益为ΔS，付出成本为C0。

（二）构建政府、医养机构和企业的收益矩阵

医养机构和企业都是以盈利为主的机构，都是理性的机构和个体。在存在信息不对称或“信息孤岛”的情景下，很有可能利用自身绝对的资源优势对委托者进行欺诈，具体来说是医养机构和企业相互勾结，骗取政府的政策和资金支持来获取自身利益。当然，政府作为委托者和监管人，也要对其行为进行监督，一旦发现欺诈行为的发生，会立即对他们做出惩罚。基于上述假设，本文构建三方收益矩阵见表1。

该矩阵成立的必要条件为：

（三）政府、医养机构与企业博弈策略选择

1.政府严格监管条件下企业与医养机构的策略选择

政府作为开展医养结合服务的主要参与者，在发展医养结合服务之初，一方面积极投身到医养结合服务体系的资源整合建设，另一方面还需要通过制定必要的政策、规章制度来支持、监管和评估医养结合服务体系的健康发展。在严格监管条件下，企业选择提供技术服务与政府合作和不合作的期望收益分别为E11和E12，则有：

在政府严格监管下，企业的平均期望收益为：

若企业不选择与政府合作，即P1=0时，

主要污染物是指当AQI大于50时空气中最主要的一种污染物，其中二氧化硫（SO2）、氮氧化物（NO2）、可吸入颗粒物（PM10）、细颗粒物（PM2.5）和臭氧（O3）等已成为我国空气中主要的污染物[9]。西安主要污染物的月分布情况如图2所示，反映了近3年来采暖期主要污染物的变化规律。

若企业选择提供服务与政府合作，即P1=1时，

同理可以得出，在政府严格监管下，医养机构的平均期望收益为：

若医养机构不选择与政府合作，即P2=0时，

若企业选择提供服务与政府合作，即P2=1时，

表1 政府、医养机构与企业三方收益矩阵

此时，企业和医养机构要选择与政府合作提供服务和资源的策略条件是：

△E1≥0,△E2≥0,即

成立，成立的

条件是：

根据前文假设分析，若要让企业和医养机构选择提供技术与政府合作，则必然有和和意味着如果政府需要企业提供关键性的技术支持，加强合作，则有必要对消极提供共享资源或是利用政府政策优势进行寻租行为来获利的企业主体进行惩罚，一方面可以提高惩罚力度，另一方面也可以寻找其他途径降低合作企业付出的成本。

2.政府宽松监管条件下企业与医养机构的策略选择

当医养结合服务体系构建的框架和基本运行模式逐渐规范后，政府对于提供多元化医养结合服务的发展方式应该给予鼓励和宽松的监管政策环境。这一部分医养结合服务的内容和模式应逐步和市场接轨，以市场需求为导向，提高公共服务的有效性。在宽松监管条件下，企业与政府合作的平均期望收益为：

若企业不选择与政府合作，即：P1=0时，

若企业选择提供服务与政府合作，即11P=时，

此时企业选择合作与不合作的预期收益之差为：

同理可以推出结论，医养机构选择与政府合作与不合作的预期收益之差为：

此时，企业和医养机构要选择与政府合作提供服务和资源的策略条件是：

△E3≥0,△E4≥0,即

成立，成立的条件是：

同样，根据前文假设分析，若要让企业和医养机构继续和政府合作，则必然有和和则意味着在政府宽松监管条件下，如果要增加企业和医养机构与政府合作提供医养结合服务的积极性，就需要降低医养机构和企业的合作成本，在保证了提供政府合作公共服务部分实现收益的情况下，尽量参与市场化竞争，拓展业务范围，增加自身额外收益。但与此同时，应将医养机构和企业额外收益的比例控制好，避免信息不对称情况下出现的公共资源浪费。

五、西部地区医养结合服务体系发展的思考与建议

目前，我国西部地区医养结合服务体系尚在建立和逐步完善之中，探索的道路中也遇到诸多问题。通过前文构建的三方博弈模型分析，医养结合服务体系由构建到完善的过程中，需要注意以下几个方面。

第一，建立弹性政策支持体系，加大中央财政投入。医养结合服务体系的构建是一个动态的过程，不是静止的一成不变。在不同阶段所需要配合的政策制度环境是不同的。在西部地区的基础养老制度中，是由中央财政全额拨款补助，地方财政按比例补贴[20]。但在现实中，由于西部地区各种资源匮乏，财政力量薄弱，投入十分有限。因此，需要社会各行业力量的支持配合。构建医养结合养老服务体系之初，需要政府和医养机构、企业的密切协作配合。医养机构和企业是传统的盈利性机构，因此需要中央政府一方面营造优惠的政策条件，以鼓励医养机构和企业提供资源进行公共服务建设；另一方面，由于医养结合服务体系是面对所有老年群体的公共服务，在盈利和投资回收上必然没有其他途径快速有效，为了防止医养机构和企业利用政府的优惠条件和优先通道进行资源寻租，地方政府应该根据中央政府的政策精神制定和完善相关管理细则，明确奖惩措施来保障参与者各方的权益。

第二，建立专业人才资源库，完善监管评估机制。医养护理人才的缺失是西部地区养老服务拓展的一大障碍，人才资源的缺失也直接导致了医养结合服务在地域之间的差异。导致人才匮乏的最大原因在于，养老护理专业的学生在花费了巨大的精力和时间后所学难以找到合理施展途径；同时又由于晋升机制的缺乏和不完善，很多护理专业的人员难以在护理行业坚持。因此，作为医养结合服务发展的有力支持，亟待建立一套支持养老服务、护理服务的专业人才资源库，打通晋升渠道，建立专家库；打破地域界限，加强东南西北地域交流；鼓励职业技术学校开设专业护理课程，从入学门槛、学费、就业、晋升等渠道提供政策支持，鼓励更多人投身养老护理行业。同时，政府作为人才资源库的建立者，也应该承担起监管者的责任。在实践中由于政府的人力、物力、财力都有限，无法随时对医养结合服务的运营进行全方位监管评估，这就需要调动社会各方资源，发挥社会组织和个体的监管力量。政府只需要制定人才考核和服务技术准入等多方面的评估标准和机制流程，尽量减少对社会组织的干预，就可以激发社会组织的参与积极性，得到更加全面准确的监管评估结果，还能腾出更多精力做好公共服务的上层规划和制度设计。

第三，尊重民族地域习俗，转变传统养老观念。在西部地区发展医养结合服务体系不能完全照搬沿海及东部地区模式。由于西部地区多民族聚居的社会形态，家庭养老的观念根深蒂固，尤其是一些少数民族的宗教信仰也是依赖于家庭和氏族的。政府和社会组织的责任在于，在尊重其传统养老观念的同时，为传统观念下的养老模式带来的问题和弊端提供行之有效的解决办法。例如利用西部地区现有的土地山区资源，就地建设医养结合服务社区和特色产业，一方面吸引流出人才的回归[21]，另一方面让西部地区具有养老需求的老年群体切身体会到“互联网+”背景下结合先进技术的医养结合服务所带来的优势，从思想上彻底转变对医养结合服务的认识。

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