提高住院效率有新招

文/本刊记者 宋攀

为手术患者提供“术前培训”服务是一种思路。

面对医院绩效考核，作为管理者的你，是否还在为降低医院平均住院天数，控制医疗费用增长苦心孤诣？如果是的话，你或许应该将视角前移，关注手术患者的术前健康培训。近日，美国财经媒体CNBC报道，手术患者尤其是老年手术患者，在术前接受特定培训，拥有更健康、强壮的体魄，有助于其术后恢复。

改善预后降低花费

随着老龄化社会的到来，老年人将越来越成为手术室的“常客”。美国疾病预防控制中心（CDC）的数据显示，2010年，全美手术例数为5100多万例，其中，65岁以上患者有1900多万例，占比达37%。CDC预测，这一比例在未来会持续上升。2020年，该数字或将超过50%；而在2050年，这一数字将飙升超过80%。

来自医学界的研究发现，择期手术的老年患者比年轻患者有更高的并发症风险。更值得注意的是，这些并发症本可以预防。而于术前，量体裁衣的训练、运动、营养计划、减压是有效的干预方式。

来自密歇根大学和杜克大学医学中心的研究显示，进行术前培训的获益指标主要体现在降低住院费、降低住院天数、降低再入院率，以及减轻术后家庭保健负担。

密歇根大学(University of Michigan)手术与健康优化项目（Michigan Surgical & Health Optimization Program）团队发现，与其他患者相比，接受术前训练的患者，住院费平均节省2308美元。杜克大学医学中心（Duke University Medical Center）老年人手术准备项目的一项研究亦显示，腹部外科手术老年患者，进行术前准备的，住院时间为4天，而对照组则为6天。并且出院后，前者仅有51%的患者需要家庭保健。30天内，再入院的可能性为7.8%；而后者，需要家庭保健的比例、再入院的比例则分别上升至62%、18.3%。在该研究中，参与者为学术型健康中心老年病诊所的现有患者。实验组选择术后并发症风险较高的成员，如85岁以上；65岁以上伴有认知障碍、近期体重下降、多重病症、多重用药。实验组最终入选的183位患者，平均年龄为75.6岁，有10种以上慢性健康问题。对照组选择65岁以上成员，最终入选143位患者，平均年龄为71.9岁，有8种以上的健康问题。两组经历相似的手术，由同一个外科团队手术，唯一的区别是后者成员未经项目术前训练，直接手术。

取经国际案例

由于资源的稀缺性，让美国国家老年人保险（Medicare）为术前培训工作买单仍存挑战。很多围绕术前准备的创新尝试仍限于大型医疗机构。而在不同机构，开展的创新服务项目亦有所不同。

在加州大学旧金山分校外科部老年手术中心，设有专门的手术健康项目。该中心官网介绍，在该项目中，多学科治疗团队由老年医学专家、职业治疗师、体能治疗师、外科医师、营养师、医学生、护理学生组成。患者经外科医生的推荐，进入该项目。进入服务流程后，患者将填写调查问卷，并与多学科治疗团队会晤。在大约一个半小时的会晤中，老年医学专家会从谵妄风险、复方用药、抑郁方面，评估患者术后可能产生的困惑，并帮助患者确定手术目标。执业治疗师会评估患者家庭状况，并预测患者术后需求。体能治疗师负责为患者创建个性化的健康增强项目。而营养师则评估营养状况，并推荐患者的术前饮食变化或补充饮食。根据调查问卷和会晤情况，会晤结束时，项目组会为患者创建一种个性化的术前准备方案，并为患者推荐一位健康教练。患者离开医院后至入院手术前，健康教练将以固定的频率，与患者保持联系，以提高患者对方案的依从性，助力其为手术做好健康准备。

与加州大学更多强调提供一对一、精细化的术前训练方案不同，密歇根大学(University of Michigan)手术与健康优化项目，“开放、普适”的特色更加明显。该组织对外公布的术前培训四大策略为：步行、呼吸、饮食、减压。项目人员认为，在日常活动量的基础上，增加步行，可以显著改善心肺功能，有助于降低血压、血糖；该组织推荐的增加步行策略如表1所示。

在呼吸方面，增加肺功能，训练肺部周围肌肉将降低术后肺部问题风险，如肺炎、感染。项目工作人员指出，最好的呼吸增强策略为深呼吸。深呼吸可以帮助肺脏清洁那些可以导致感染的分泌物，增加运氧量。此外，戒烟也必不可少。因为吸烟会使术后自主呼吸更加困难，并增加呼吸机使用时间；而健康饮食则有助于修复机体细胞和组织。在该方面，该组织会提供推荐术前术后饮食菜单、减重服务。

在减压方面，焦虑会影响免疫功能，增加术后疼痛水平，减缓治愈步伐。相应的，该组织开出的训练处方包括：“睡好、吃好、限制咖啡因、为家人和朋友预留时间、安排好自己。”在这些方面，项目人员均会为参与患者提供指导。

表1 密歇根大学推荐的术前步行训练方案

探索国内落地

这些创新项目带来的获益显而易见，国内情况如何呢？

有业内人士表示，此类工作类似于国内快速康复中的术前健康教育与干预。不过，记者调研国内学术文献发现，两者在实践方式上存在本质区别。从上述可以看出，国外从增进健康视角出发，基本采用非药物手段，多专业人员共同参与。而在国内，乃是从病理视角出发，干预措施多采用医学手段。工作执行依赖护理人员。

如2017年，一篇市级医院普外科发表的一篇关于胃癌患者围手术期护理论文中显示，在快速康复外科理念的指导下，该院具体的护理措施为，在常规术前宣教中，增加营养宣教，让患者了解营养与手术风险的相关性，进行营养筛查。对营养不良者，借助胃管为患者注入营养，以改善其营养状况。这样的营养宣教和干预尚没有深入患者日常生活饮食。

山西省医学会胃肠外科学专业委员会主任委员董剑宏向《中国医院院长》介绍，目前在国内鲜闻这方面的研究和临床应用。他同时指出，从国际研究已有的结果看，此项工作值得国内医疗界的关注。他认为，国内开展这些创新项目，最大的好处是可以节省医保资金，患方和医方也同时受益。在具体实施方面，他建议，可先从医保部门提供基金立项研究开始。