国产新型临床思维训练与考核系统在上海市住院医师规范化培训中的应用及效果评估

郑玉英， 余 情*， 蒋 莹， 向 阳， 陈 迟， 许 淼， 张 勘， 周 蓉， 蔡 端

1. 复旦大学附属中山医院教育处，上海 200032 2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院职后教育办公室，上海 200025 3. 复旦大学附属华山医院教育处，上海 200040 4. 同济大学附属东方医院教学培训办公室，上海 200120 5. 上海市住院医师规范化培训事务中心，上海 200125 6. 上海市卫生和计划生育委员会科教处，上海 200125 7. 复旦大学附属华山医院外科，上海 200040

临床思维是医务工作者分析疾病、诊断疾病和治疗疾病的重要技能[1-3]。这一能力不仅需要临床医师具有扎实的医学基础理论和丰富的临床实践经验，而且还需要灵活掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，合理地应用医学知识，进行临床实践[1-3]。在规范的住院医师培训体系中，临床思维训练是培训的核心环节，是医学教育中必不可少的组成部分[4-5]。然而，近年来随着医学的进步，青年医师的临床思维呈现出较明显的弱化现象，已成为目前医学教育中的难点和重点。

国内的临床思维训练与考核一般采用病例分析法，具有病例场景真实和考核过程人为可控的优势，但缺乏较客观的评价临床思维过程的指标体系，过多地依赖辅助检查结果，缺乏全面合理的分析，造成临床上漏诊、误诊率较高，从而增加病患痛苦，浪费医疗资源[6]。国外医学院培训临床医生时对临床思维的训练非常重视，为了提高规范水平，出现了结合软件的多媒体教学趋势[7]。美国DxR软件是最著名的医生临床思维培训软件，其建立在电脑平台上，通过对病例的逐层推进，从而达到逐步训练医学生思维的目的[8]。但DxR的国内应用存在一些问题：首先，DxR完全建立在美国诊疗规范的基础上，与国内规范有很多不同，应用时必须进行翻译和修正；其次，DxR建立在较高的临床思维训练的基础上，国内的青年医师很难适应和理解其繁杂的步骤，从而难以达到训练目标；再次，DxR病例的应用需要支付高额费用，如要达到教学目的，需要巨额的费用。但目前国内缺乏较成熟的临床思维培训软件。

2014年起，上海市卫生和计划生育委员会开始开发依托移动终端的临床思维训练与考核系统[9]。该系统以虚拟病例为特点，包括问诊、体格检查、辅助检查、病史小结、诊断与鉴别诊断、诊疗措施等模块，从临床思维出发，通过分解临床思维过程，寻找临床思考的关键步骤，通过移动终端软件分步演示，供住院医师训练及考核临床常见疾病的思维方法和思维习惯。2015年，上海市住院医师规范化培训事务中心组织抽取全市9家住院医师规范化培训基地医院的住院医师采用此系统进行了首次临床思维训练与考核系统的考核和调研；2016年，上海市住院医师规范化培训事务中心组织全市44家住院医师规范化培训基地医院的4 559名在培住院医师采用此软件进行了临床思维训练与考核系统的考核和调研。本研究就考核结果及住院医师应用体验进行了调研和分析，现汇报总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年采用临床思维训练与考核软件系统考核的上海市44家住院医师规范化培训基地医院的4 559名在培住院医师作为本研究对象。

1.2 临床思维训练与考核软件系统 准备特定的多媒体教室或学术会堂，参加考试的住院医师在监考老师的技术指导下，通过分配的登录名和密码使用移动终端访问本地服务器上的临床思维训练与考核软件系统完成临床思维考核，考核设置系统操作的学习视频观看环节。监考老师为网络技术人员和培训基地管理人员。临床思维训练及考核软件系统的总结构见图1。

1.3 问卷调查法调查考核系统的应用效果 所有参与临床思维训练与考核系统考核的住院医师在考核完成后填写调查问卷。调查问卷包含以下6项核心内容，(1)临床思维训练与考核系统界面操作便捷性：临床思维训练与考核系统操作界面包括“询问病史”、“体格检查”、“辅助检查”、“初步诊断”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”等界面。(2)观看操作学习视频的必要性：为方便住院医师更快掌握考核系统的操作过程，以便提高考核效率，降低培训成本，2016年3月进行的临床思维训练与考核系统的考核中，增加了考前观看操作学习视频的环节，对该操作学习视频能让住院医师更快了解临床思维训练与考核系统的必要性进行了调查。(3)临床思维训练与考核系统对住院医师临床思维能力的评估价值：该项目调查住院医师对此临床思维训练与考核系统是否可全面评估临床思维能力的反馈意见。(4)临床思维训练与考核系统对临床思维能力的提升作用：该项目调查住院医师对此临床思维训练与考核系统是否可提高临床思维能力的反馈意见。(5)对临床思维训练与考核系统的接受程度：该项目调查住院医师对临床思维训练与考核系统接受程度的反馈意见。(6)考核后需要反馈的内容：临床思维训练与考核系统考核结束后，对住院医师需要系统给予反馈的内容进行调查。

图1 临床思维训练及考核软件系统结构图

1.4 统计学处理 采用Excel 2010数据管理系统对数据进行整理和统计。

2 结 果

2.1 基本情况 共发放调查问卷4 559份，回收4 528份，有效问卷回收率99.32%。参与调查的住院医师所属的44家医院均为上海市卫生和计划生育委员会指定的住院医师规范化培训基地医院，其中有31家三级医院和13家二级医院，包括国家住院医师规范化培训基地30家；所属专业基地涉及除中医科基地外的所有专业基地。

2.2 系统界面操作便捷性调查 结果表明：21.1%的受调查住院医师认为界面操作很方便，47.1%认为界面操作较方便，23.9%认为界面操作方便性一般，7.9%认为界面操作不方便。

2.3 系统操作视频学习培训的必要性 结果表明：33.2%的受调查住院医师认为系统操作视频学习培训很有必要，42.9%认为有必要，20.6%认为必要性一般，3.2%认为没有必要。

2.4 系统对临床思维能力的评估价值 结果表明：17.3%的受调查住院医师认为该系统完全可以评估临床思维能力，75.3%认为部分评估临床思维能力，7.5%认为无法评估临床思维能力。

2.5 系统对临床思维能力的提升作用 结果表明：23.8%的受调查住院医师认为该系统对临床思维能力有很大提升作用，52.4%认为有部分提升作用，20.3%认为提升作用一般，3.5%认为没有提升作用。

2.6 住院医师对系统的接受程度 结果表明：17.0%的住院医师特别能够接受该系统，52.1%比较能够接受，27.1%接受程度一般，3.8%不接受。

2.7 考核后需要反馈的内容 结果表明：在受调查的住院医师中，希望得到的反馈内容依次为思维的缺陷(71.8%)、步骤问题(44.8%)、标准答案(42.9%)、分数(33.0%)。

3 讨 论

3.1 住院医师对临床思维训练与考核系统的接纳程度较高 作为临床思维训练与考核系统的直接体验者，住院医师对该系统的接纳程度是十分重要的反馈信息[9-10]。因此，本研究的调查问卷特别对此进行征询。结果显示，在回收的4 528份调查问卷中，仅7.9%认为该系统界面操作不方便，7.5%认为对临床思维能力评估无效，3.5%认为对临床思维能力提高没有作用，3.8%表示不接受该系统。结果提示该临床思维训练与考核系统是一款能够被多数住院医师接纳的系统平台，这也为后续该系统平台应用的进一步推广奠定了基础。

3.2 操作系统便捷合理是基础 临床思维训练与考核系统是在比较成熟的临床思维教学模式上，以分阶段的临床思维培训为抓手，以移动终端为平台，建立完整的培训系统和考核平台。因此，为了达到临床思维训练的有效性和临床思维考核的公平性，操作系统必须设计合理，充分实现操作步骤的合理性和操作方法的便捷性。因此，在首次调研的基础上，特别制作了软件操作方法的学习视频在考核前安排住院医师观看，显著提升了住院医师使用该操作系统的培训效率，节约了培训师的人力成本，避免了因为对系统平台的操作流程不熟悉而影响评分，对考核的顺利完成提供了有益的帮助，也使临床思维训练与考核系统的应用更加标准化、规范化和客观化。

3.3 病例相关资料精确无误是关键 临床思维是临床医师利用病史咨询、体格检查、实验室检查、影像学检查及其他辅助检查等资料，结合自己的医学专业知识与临床经验进行诊断和治疗的思维活动[1-3]。传统的临床思维训练和考核大多采用真实患者的病例资料进行，有其可取之处，但也存在不少弊端。本研究的临床思维训练与考核系统先将真实患者的病例资料进行改编，再收入题库，革命性地采用虚拟患者结合计算机技术(计算机软件病例)作为临床思维训练与考核的方法，以客观判断为前提，这就使得入库病例相关资料的精准性显得相当关键。住院医师在考核过程中反馈，极少数病例存在提供资料前后矛盾、诊断用语不准确等问题，都需要后期逐步改进优化，要求入库的病例精确客观，使得考核结果能够真正体现考生所展现的临床思维能力。

3.4 考核结果点评反馈是重点 出于临床思维能力训练的需要，临床思维训练与考核系统需要提供考核后的反馈功能。与传统的临床思维考核模式相比，采用虚拟患者人机对话的考核模式对反馈功能的实现提出了更高的要求。在回收的4 528份调查问卷中，都对系统的反馈功能及反馈信息内容提出了要求，其中对于反馈的信息内容，“思维的缺陷”的需求占首位。住院医师希望通过临床思维训练与考核系统获知自身存在的临床思维能力的短板，对后续的临床思维能力训练提供指引。其他反馈信息的需求还包括“步骤问题”“标准答案”“分数”。这些反馈信息都能够对住院医师后续的临床思维能力训练提供重要的帮助。目前，针对住院医师提出的反馈意见，该临床思维训练与考核系统的这些功能已经实现并得到了进一步完善。

3.5 应用现状及推广前景 由于临床思维过程的特点，计算机软件病例的考核可以大体上真实模拟临床诊治工作过程。目前该临床思维训练与考核系统已包含各类常见病病例80例。为了使评价体系客观有效，该系统已进行了2年多的测试运行，不断对系统性能、操作步骤、评估统计、专家审核等进行了反复实践，后续将在不断扩充病例种类及数量的同时，进一步推广使用对象的专业基地种类和住院医师数量，提升住院医师临床思维能力水平。

综上所述，本研究采用的国产新型临床思维训练与考核系统是一个完整的计算机软件病例平台，通过设置各种虚拟病例，可以提供给医院用于住院医师的临床思维训练和考核的工具，培养住院医师科学的临床思维能力，为住院医师以后的临床工作打下结实的基础。明确医学临床思维的哲学本质和组成的关键要素、建立操作方便合理的软件界面、软件操作培训、虚拟病例准确并符合逻辑性、提供考核后点评反馈等均对优化该系统有重要的积极意义；其客观的评估指标将为标准化、同质化培养和提高医师的临床思维能力提供重要的参考依据，更大程度上节约了人力、物力成本，提高了管理效率。

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