心脏起搏器植入术后并发右室巨大血栓一例

赵宁 刘永生 朴哲浩 李英豪 施恒荷 祝红晶 刘斌

患者男性，60岁，因呼吸困难入院，5个月前行心脏双腔起搏器植入术。超声心动图及肺动脉CTA见右室巨大血栓及右房血栓，予低分子肝素治疗1周后复查超声心动图右室血栓明显减小，抗凝治疗有效。

心血管病学；心脏起搏器植入；右室血栓；心力衰竭；抗凝；心脏再同步化治疗

患者男，60岁，5个月前因“二度Ⅱ型房室传导阻滞”行心脏双腔起搏器植入术(起搏电极置于右房及右室心尖部)，13天前患者出现呼吸困难，活动后加重，逐渐出现夜间不能平卧，入院治疗。 体格检查：体温 36.5℃，血压100/70 mmHg，双肺呼吸音弱，右下肺为甚，心界不大。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，肝脏肋下可触及，质软，有压痛，双下肢轻度水肿。辅助检查：入院后心脏彩超检查示：右房48 mm×64 mm，右室22 mm，左房40 mm，左室47 mm，左室射血分数0.48；左右心室搏动不同步。右心内见起搏器导线回声。右室腔内靠近外侧壁探及两处实质略强回声，无明显活动性，大小分别为22 mm×20 mm及19 mm×13 mm(图1)。右房外侧壁探及19 mm×12 mm的实质略强回声。入院行冠状动脉造影结果：左右冠状动脉走形及分布正常，左主干未见明显狭窄，前降支中远段可见75%狭窄，远端TIMI 血流Ⅲ级；回旋支未见明显狭窄，远端TIMI 血流Ⅲ级；右冠状动脉近端可见10%～20%狭窄，远端TIMI 血流Ⅲ级。肺动脉CTA检查：右房、右室明显充盈缺损(图2)。入院查肌钙蛋白I 11 ng/mL(0.01～0.023)，肌红蛋白>900 ng/mL，D-二聚体 8.64 μg/ml(参考值0～1.0)，纤维蛋白(原)降解产物29.0 μg/mL。血沉7 mm，血象正常，血气分析：pO256 mmHg，SO290.7%。明确右室巨大血栓、右房血栓后予低分子肝素6 000 U，2次/日，皮下注射，1周后复查超声心动图见右室血栓明显减小，右房血栓较前稍减小(图3)，心力衰竭(简称心衰)症状亦明显改善，后续口服达比加群酯继续抗凝治疗。

右室腔内靠近外侧壁探及实质略强回声，大小分别为22 mm×20 mm，19 mm×13 mm

图1患者超声心动图

右室明显充盈缺损

右室血栓明显减小

讨论1985年德国物理学家Virchow指出血栓形成的三要素即血管受损、血液改变和血流瘀滞[1],这些因素仍认为是血栓性疾病发生、发展的基本因素。心室血栓形成影响因素很多，如心肌的收缩力、血流速度、瓣膜返流程度、是否合并心房颤动，以及血流的高凝状态、是否服用抗凝药等。目前临床上起搏器植入术后无症状性血栓形成发生率在35%～45%[2]，但巨大的右室血栓形成并导致严重并发症的极为罕见。其形成原因，考虑与起搏器植入以及术后心室不同步有关。临床上右室心尖是目前起搏器电极最常植入的位置，该部位起搏改变了正常心脏的激动收缩顺序和造成了左、右心室激动及机械运动的失同步，使心底部、室间隔和心尖部出现不协调收缩，甚至矛盾性室壁运动，从而造成心室血液瘀滞，加重血栓形成风险，而当心室不同步致心泵功能减弱时，血液瘀滞更严重。该患者起搏器植入损伤心内膜，血液与内皮下结缔组织接触，血栓形成机制启动，心室不同步诱发血栓形成，血流缓慢及涡流又使血栓不断增大。

Bellmann等[3]研究显示在起搏器植入术后平均5年出现新发心衰，与起搏器植入术后致心室不同步相关。而该病例中患者在植入起搏器5个月后即出现以右心衰为主的全心衰，考虑其为心室不同步基础上合并右室巨大血栓及右房血栓，血栓位于右室流入道及流出道附近，右心排血通路处于严重阻塞状态，右心负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床出现右心衰症状。本病例就是在左室射血分数保留的情况下，心衰症状严重，且以右心衰症状为主，行超声心动图见右室壁舒缩动度极小，药物治疗心衰症状改善不明显，这与巨大血栓阻塞右室血流相关。

该病例中患者在明确右室巨大血栓并右房血栓，除外肺栓塞后，立即给予低分子肝素1周后复查超声心动图见血栓明显减小，且心衰症状改善，并后续口服新型抗凝药达比加群酯继续治疗。

1 邓家栋,杨崇礼,杨天楹,等. 临床血液学[M]. 上海:上海科学技术出版社,2001.14-64

2 Barakat K, Robinson N, Spurrell R. Transvenous pacing lead-induced thrombosis: a series of cases with a review of the literature[J].Cardiology,2000,93:142

3 Bellmann1 B,Muntean BG,Lin T, et al. Late deterioration of left ventricular function after right ventricular pacemaker implantation[J]. Anatol J Cardiol,2016,16:678