256例重型、特重型颅脑外伤后行大骨瓣减压术患者的回顾性分析

吕学明 王天助 李育鑫 袁绍纪

重型、特重型外伤性脑损伤 （traumatic brain injury，TBI）平均死亡率为30% ～40%，其中近80%死于发病1周以内，主要死亡原因是由脑出血、脑水肿或脑缺血引起的恶性高颅压。去骨瓣减压（decompressive craniectomy，DC）是救治重型 TBI难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效患者所采取的最后手段和步骤，但其疗效存在争议[1-6]。

资料与方法

一、一般资料

单中心回顾性队列研究纳入自2012年7月至2016年12月济南军区总医院神经外科收治的重型、特重型TBI 256例，其中男性176例、女性80例；年龄 9 ～74 岁，平均年龄（47.2±17.078）岁；受伤原因：坠落伤67例，车祸伤129例，摔伤28例，棍棒伤22例，其他10例；入院时间：≤2 h者80例，3 ～5 h者59例，≥6 h者117例；入院瞳孔：无变化56例，单侧散大173例，双侧散大27例；CT影像：原发脑干或轴索损伤51例、双侧广泛脑挫裂伤112例、弥漫性脑肿胀74例、单侧多叶脑挫裂伤130例、单纯硬膜下或硬膜外血肿52例；中线结构移位为1.0 ～1.5 cm者146例、＞1.5 cm者70例，移位不明显或呈弥漫性脑肿胀者40例；合并其他脏器伤：胸部外伤41例，腹部外伤32例，四肢部外伤150例。入院后，根据GCS评分进行临床分级：重型（6 ～8分）166例，特重型（3 ～5分）90例。

二、治疗方法

采用标准DC术，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，注意尽量保留颞浅动脉主干，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，采用游离骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2 ～3 cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗，减压窗面积约为12 cm×15 cm。清除硬脑膜外血肿。从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。减张缝合硬脑膜，去除骨瓣，外置引流管，逐层缝合手术切口[7]。

三、术后评估

对256例患者的临床资料、指标等结果进行记录的内容包括：（1）临床人口学资料，如性别、年龄；（2）外伤后合并其他脏器伤；（3）头颅影像学资料；（4）DC术后复查头颅CT影像是否加重；（5）初始GCS评分是否≤8分；（6）GOS评分评定：伤后6 ～13个月进行GOS评分。随访时间6个月 ～1年，平均10个月，按GOS评分法判定疗效。根据GOS评分结果分为恢复良好/中残（4 ～5分），重残/植物生存（2 ～3分）和死亡（1分）。死亡、植物生存、重残为临床综合结局不良。统计以上资料，分析DC术后病例远期临床疗效。

结 果

256例患者术后CT复查结果：脑挫裂伤进展出血原有扩大和后发68例，对侧脑出血40例（图1），恶性颅内高压、弥漫性脑肿胀56例，余92例术后CT复查结果患者表现为环池出现、中线居中，脑受压表现得到改善，没有出现脑挫裂伤、脑出血的扩大等。

远期临床疗效：良好/中残患者104例（40.63%），但其规范评估行为、心理表现与心理健康的负担未纳入此次临床评估。152例患者预后较差（59.37%），其中重残54例，植物状态38例，死亡60例，可判断这些患者存在预后不良。

讨 论

重型、特重型TBI合并脑疝有较高的致残率及死亡率。尽管DC术可明显提高对重型、特重型TBI脑疝形成患者的治疗效果，但仍有较高的死残率。DC术的优势是改变重型、特重型TBI脑疝患者脑容量代偿不足的问题，为脑组织的急性肿胀提供充足空间，避免重要的脑组织过度受压，但这仅仅是救治环节中的一个步骤，但其疗效存在争议。如何防治重型、特重型TBI的恶性进展和改善预后仍需进一步研究。

图1 典型患者去骨瓣术后CT影像

严重TBI患者凝血、纤溶系统功能存在显著改变：在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常或者高凝状态；严重的外伤中，患者则可表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进。Donahue等[8]报道，入组脑外伤的患者没有应用抗血小板药物，严重脑外伤患者的腺苷二磷酸和花生四烯酸抑制率较正常者高，生存组和死亡组的腺苷二磷酸抑制率有明显的统计学差异，提示血小板功能紊乱是脑外伤凝血障碍的早期标志。对于原有扩大或后发的出血性脑挫裂伤和对侧脑出血，目前临床上仍无良策[9]。有研究提示，进展性出血的颅脑外伤患者D-D二聚体、凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原降解产物显著升高，均说明患者处于低凝状态，而血小板显著下降，说明患者抗出血的能力较差，因此更容易出现进展性颅内出血[10]。有研究表明，患者的年龄越大发生脑挫裂伤进展性出血的几率越大，可能原因为年龄大的患者更容易合并高血压、糖尿病等老年人常见病，而且更容易出现脑血管硬化、脑血管顺应性下降等病变[9]。

DC可有效缓解危及生命的高颅压、增加脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)，但不能防治脑水肿和脑挫裂伤，而且可以引发出血等并发症。过去几年，DC术用于TBI的救治有一些小的研究结果。然而，由于样本量较小，研究对象的选择标准不同，技术差异以及手术时机不同，因此，DC术用于严重的TBI的效果并无明确的定论[11]。国外一项实验关于 TBI伴有颅内压（intracranial pressure，ICP）升高的成年患者，患者预后用受伤后6个月的GOS评分评估。这项研究发现双侧额颞DC术可以降低ICP和重症监护室的住院时间，DC术并不与预后相关[12]。

大量的回顾性研究及RCT研究提示DC有益[13-16]。但是仍有很多研究认为DC无益。欧洲关于成人弥漫性脑外伤回顾性研究认为：行双额颞减压术后的患者，ICP降低持续时间6个月后，不良预后增加（P=0.02），患者术后ICP降低但预后不好的原因可能有以下几点：DC本身虽缓解ICP，但是不能防治脑水肿；ICP降低不能阻断继发脑损伤发展和纠正脑水肿的发生发展；ICP降低、CPP增高可引发或加重继发出血[17]。2013年Honeybul等[18]对澳大利亚186例重度TBI（血肿、顽固ICP增高）患者行单侧或双侧DC，术后随访18个月后的结果，良好恢复的75例（40%）、中病残 32例（17%）、严重病残 34例（18%）、植物状态 5例（3%）、死亡 32例（17%）、失访8例（4%）；其中严重病残和植物状态患者39例，其DC后长期疗效：严重病残15例、植物状态5例、死亡7例、失访或拒绝参与12例，其中有20例患者接受至少3年随访，最后得出结论，术后18个月为严重病残和植物状态的患者病情以后少有改善。

本组256例重型、特重型TBI的患者DC术后大部分临床预后差，表现为死亡、植物生存、神经功能损伤，提示医学界同仁仍需要探索新的治疗策略。

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