腹腔镜胃袖状切除术对胃食管反流病的影响*

曹东亮，朱江帆，马颖璋，马驰野，郭海军，汪运节

(1.同济大学附属东方医院，上海，200120；2.上海市浦东新区周浦医院)

随着社会发展及饮食结构的改变，超重及肥胖症在全世界流行，患病率不断增高。减重手术被认为是治疗肥胖症的有效途径。腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)因操作简单、不改变胃肠连续性及并发症少等优点，近年应用日益增多[1]。国际胃袖状切除专家小组共识中LSG术后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的患病率高达31%，严重影响人们的生活质量[2]。现分析2015年11月至2016年10月113例接受LSG的肥胖患者的临床资料，以探讨肥胖患者GERD患病率及LSG对其影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年11月至2016年10月113例肥胖患者在同济大学附属东方医院行LSG，其中男21例，女92例；平均(30±8)岁，(101.2±24.9) kg，BMI平均(36.5±7.3) kg/m2。合并多囊卵巢综合征57例，睡眠呼吸暂停综合征30例，高血压15例，2型糖尿病15例。

1.2 术后管理 术后常规静脉应用质子泵抑制剂，至出院。出院后如出现GERD症状，则口服埃索美拉唑镁肠溶片，每次20 mg，每日1次，视病情可加至每日2次。或联用多潘立酮片，每次10 mg，每日3次；铝碳酸镁片，每次1 g，每日3次。术后饮食按少量多餐、定时定量、循序渐进的原则，第1个月流质，第2个月半流质，第3个月逐步过渡至正常饮食。

1.3 GERD诊断标准 采用反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)进行评估，RDQ≥12分诊断为GERD[3]。症状评分标准：(1)发作频率计分：按烧心感、胸骨后疼痛、反酸、反食四种为统计症状，无症状为0分，症状出现频度<1 d/周、1 d/周、2～3 d/周、4～5 d/周、6～7 d/周分别记为1、2、3、4及5分，最高得分20分。(2)按症状程度计分：统计上述四种症状，症状不明显，在医师提醒下发现为1分；症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗为5分。症状为1分、3分间则计为2分，3分、5分间则为4分，最高得分20分。症状频率及症状程度计分最高40分，以RDQ≥12分诊断为GERD。

2 结 果

113例手术均获成功，无中转开腹及死亡病例，无吻合口瘘、出血、切口感染等并发症发生。术前12例患者符合GERD，患病率为10.6%(12/113)。术后随访12个月，9例RDQ评分降至<12分，缓解率为75%(9/12)。新发GERD 30例，分别发生于术后1个月(25例)、2个月(4例)、3个月(1例)，平均(11±7) d；10例未服用药物治疗；13例单纯口服埃索美拉唑镁肠溶片；7例联用多潘立酮片、铝碳酸镁片；经药物治疗后50%(10/20)症状可缓解；未服用药物治疗的患者中90%(9/10)症状明显改善。LSG术后12个月，符合新发GERD 11例(图1)。

图1 LSG术后1～12个月新发GERD例数

3 讨 论

GERD是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，可分为反流性食管炎、非糜烂性反流病及Barrett食管。诊断GERD的方法包括内镜检查、食管pH测定、高分辨率食管测压 (high-resolution manometry，HRM)、质子泵抑制剂试验及症状学诊断。临床上以反流相关症状为主要诊断依据的GERD问卷、量表很多，国际上应用较广泛且公认的诊断量表为RDQ与胃食管反流病问卷。RDQ以烧心感、胸骨后疼痛、反酸、反食4个症状频率及程度积分作为评分依据，多项研究已证实其准确性、有效性，可作为简单有效诊断GERD的工具，而胃食管反流病问卷因人群地域及种族差异，其临界值存有争议[4-6]。因本研究患者多居住外地，用内镜、食管pH测定及HRM等随访困难。RQD不受地域及时间限制，比较可行，因此本研究采用RDQ作为GERD诊断依据。

世界不同区域人群GERD患病率有明显差异，北美患病率高达18.1%～27.8%，欧洲为8.8%～25.9%，东亚地区为2.5%～7.8%[7]。与正常体质量人群相比，肥胖患者GERD患病率显著升高，欧美肥胖患者GERD患病率甚至超过40%[8]。一项Meta分析结果显示，中国肥胖症患者与体质量正常人群发生GERD的比值比为1.82，95%可信区间为1.27～2.62[9]。我国肥胖患者GERD患病率为13.6%，远超过正常体重人群的5.4%[10]。本研究肥胖患者GERD患病率为10.6%，与既往报道相近。中国肥胖患者GERD患病率低于欧美，可能与西方人群饮食习惯、脂肪分布不同有关[11-12]。

LSG术后GERD转归情况不同[13]。Daes等[14]报道肥胖合并GERD患者接受LSG后，GERD症状大部分可缓解，同时新发GERD患病率较低；而DuPree等[15]却有相反结论。持续GERD与食管癌有明显相关性[16]，且已有LSG术后患食管癌的报道[17]。LSG术后GERD患病率随时间降低，但仍有部分无法缓解，需要接受修正手术[18]。LSG术后GERD接受胃旁路术后症状可有效缓解[19-20]。Hawasli等[21]因患者强烈反对行胃旁路术，对6例LSG术后GERD行胃底折叠术，术中将扩张近端胃环周包绕食管下端，固定3针，再将折叠瓣固定于食管后方膈肌脚上，术后GERD症状完全缓解。LINX抗反流系统由一串小磁珠组成，置入食管下段与胃交界处后珠子间磁性吸引力有助于食管下段括约肌(latter esophageal sphincter，LES)关闭，以阻止胃液反流；Desart等[22]对7例LSG术后GERD行LINX抗反流手术，症状明显缓解。此外，内镜热能射频治疗(Stretta法)通过热能刺激引起LES破坏、再生，增加LES厚度、压力达到抗反流效果，LSG术后GERD有望取得进展[23]。LSG术后GERD首选质子泵抑制剂类药物，如不能有效缓解且长期存在，修正手术可作为一种选择，具体术式仍需进一步讨论[24]。本研究LSG后新发GERD患病率为29.7%(30/101)，63.3%(19/30)症状可缓解。本研究中1例肥胖伴GERD患者接受LSG后症状加重，术后11个月行胃镜检查提示贲门松弛，HRM示食管无效动力、食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)>2.0 cm，接受内镜射频治疗后效果欠佳，仍在药物治疗中。

GERD发生机制为抗反流防御机制减弱及反流物对食管黏膜的攻击作用，其中LES为主要结构基础。LSG后肥胖导致的腹内压增高、对酸的敏感性增高等因素随体重的下降可明显改善，本研究中9例患者术前GERD，LSG术后症状明显改善。LSG导致胃顺应性及幽门蠕动功能减弱、LES相对松弛及术者技术缘故导致的狭窄扭转等均是GERD新发或加重因素[13]。Rebecchi等[23]提出LSG后GERD主要原因为残余胃相对狭窄。Daes等[14]报道LSG后GERD可有效缓解，新发GERD患病率较低，特别强调了LSG标准化操作，提出切割胃不要过于靠近角切迹，以防剩余胃狭窄；击发时保持前、后壁至小弯距离一致，避免剩余胃扭转。因此作者认为术者熟练程度及LSG标准化操作为术后GERD最重要的影响因素。术前HH与LSG后GERD有明显相关性[25]，同时术中附加HH修补可降低术后GERD发生风险并缓解术前症状[26]。因此，术前应完善上消化道造影及胃镜等检查，如存在HH，术中应同期处理[27]。

综上所述，肥胖患者GERD患病率显著增高。多数行LSG后症状能明显改善。LSG术后有新发GERD的风险，患者症状多可有效缓解，但仍有少部分持续存在，治疗方法需进一步探讨。

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