通脉降糖胶囊对2型糖尿病并脑梗死恢复期患者预后的影响

安先勇，肖柏春

2型糖尿病并脑梗死多由糖尿病进展而来，表现为语言不利、半身不遂、口眼斜等，在糖尿病慢性并发症中，糖尿病并脑血管意外发病率较高，有研究显示，2型糖尿病脑梗死发病率约为非糖尿病人群的4倍[1]。目前尚未完全阐明糖尿病并脑梗死的发病机制，多认为与年龄、生活方式、体质及遗传等因素有关[2]。目前临床对糖尿病并脑梗死的治疗以西医为主，主要治疗脑梗死、控制血糖及其相关并发症，但疗效欠佳，复发率较高[3]。中医认为，糖尿病并脑梗死主要病机为络脉瘀阻、气阴两虚、脾虚痰阻，在治疗方面需重视通脉化瘀、益气运脾、化痰降糖。本研究探讨通脉降糖胶囊在2型糖尿病合并脑梗死恢复期患者中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 对2012年9月—2015年10月南充市身心医院收治的2型糖尿病并脑梗死恢复期82例的临床资料进行回顾性分析。入组标准：①符合脑血管学术会议通过的脑血管疾病诊断标准[4]，且处于恢复期;②符合中华医学会糖尿病学会通过的2型糖尿病诊断标准[5]，有多尿、多饮、烦渴症状，伴不明原因体重降低，随机血糖>11.1 mmol/L，空腹血糖(FBG)>7.0 mmol/L;③符合中医新药临床研究指导准则中风病相关标准[6]，符合糖尿病并脑梗死瘀血阻络、脾虚痰阻分型，脾虚痰阻：疲乏、乏力，气短懒言，胸闷，心悸，腹胀，舌质淡，脉滑或濡；瘀血阻络：肢体麻木，半身不遂，口眼斜，眩晕耳鸣，自汗盗汗，舌质淡，苔白，脉细或弦涩;④年龄40～76岁。排除标准：合并严重心肝肾功能障碍者；合并周围神经病变者；合并重度感染者；合并糖尿病酮症酸中毒者；有出血倾向或合并严重出血性疾病者；合并脑出血、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血或脑栓塞者；脑梗死急性期或有后遗症者；对本研究用药过敏者。按治疗方法分为观察组和对照组，每组41例。观察组男26例，女15例；年龄44～76(60.7±5.8)岁；糖尿病病程(7.7±3.1)年；脑梗死病程(3.0±1.4)个月；脑梗死部位：基底节区20例，额颞叶11例，顶叶7例，丘脑3例。对照组男25例，女16例；年龄45～75(60.6±5.5)岁；糖尿病病程(7.5±3.5)年；脑梗死病程(2.9±1.5)个月；脑梗死部位：基底节区19例，额颞叶12例，顶叶6例，丘脑4例。2组性别、年龄、病程、脑梗死部位方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组均给予西医基础对症处理(口服降糖药、保护胃黏膜、降压、氧支持、抗血小板、抗凝、维持水电解质平衡)及饮食疗法(低盐、低脂饮食)，并根据每例患者实际情况进行功能锻炼。观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊(青海大地药业有限公司生产，批号：20100607，规格：0.35 g/粒)0.7 g口服，3/d。均治疗12周。

1.3观察指标

1.3.1中医症候积分：分别于治疗前、治疗12周观察患者气短懒言、神疲乏力、胸痛胸闷、头身困重、心悸等主要症状积分的改善情况，每项均作4级评分：0分(正常)、2分(轻度)、4分(中度)、6分(重度)，评分越低表示患者中医症候改善越明显。

1.3.2疗效判定标准：临床痊愈为临床症状及体征消失，神经功能缺损评分降低90%～100%，病残程度0级；显效为临床症状及体征改善，神经功能缺损评分降低46%～89%，病残程度1～3级；好转为临床症状及体征有所好转，神经功能缺损评分降低18%～45%；无效：临床症状及体征无任何改善，神经功能缺损评分无变化[7]。总有效率=(临床痊愈+显效+好转)/总例数×100%。

1.3.3实验室指标检测：治疗前、治疗12周均采患者空腹外周静脉血6 ml，采用全自动生化分析仪(日本日立7170型)测定FBG、餐后2 h血糖(2 h PG)，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×空腹胰岛素/22.5。同时测定患者血脂水平，包括甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；并采用硝酸还原酶比色法测定患者血清一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法测定患者血清内皮素(ET-1)水平，试剂均购自深圳晶美生物工程公司。

1.3.4不良反应：统计2组治疗过程中不良反应发生情况。

1.3.5神经功能评定：采用神经缺损功能量表(NIHSS)评定神经功能恢复情况。包括意识水平、凝视、视野、上下肢运动、感觉、语言等方面，总分45分，评分越高，表示患者神经功能缺损越严重[8]。

1.3.6预后评定：采用改良Rankin量表(mRS)评定2组治疗3个月短期预后效果。量表为0～6分。0分：正常，无任何症状；1分：有症状，但无残疾，患者可正常从事日常活动；2分：轻度残疾，无法独立完成日常活动，需协助，但可正常处理个人生活，无需监督；3分：中度残疾，可自主行走，但日常生活需协助；4分：重度残疾，无法独立行走，生活需协助；5分：严重残疾，卧床不起，需持续照料与看护；6分：死亡。预后良好：0～1分；预后不良：2～6分[9]。

2 结果

2.1中医症候积分 治疗前，2组中医症候积分比较差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后，2组气短懒言、神疲乏力、胸痛胸闷、头身困重、心悸评分较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组2型糖尿病并脑梗死恢复期治疗前后中医症候积分比较分)

注：2组均给予西医基础对症处理及饮食疗法，观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.2临床疗效 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.555，P<0.05)。见表2。

2.3血糖指标 2组治疗前糖代谢指标比较差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后，2组FBG、2 h PG、HOMA-IR均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4血脂指标 2组治疗前后LDL-C比较差异无统计学意义(P<0.05)；对照组治疗前后TG、TC、HDL-C比较差异无统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后TG、TC较治疗前和对照组降低，HDL-C较治疗前和对照组升高(P<0.05)。见表4。

表2 2组2型糖尿病并脑梗死恢复期临床疗效比较 [例(%)]

注：2组均给予西医基础对症处理及饮食疗法，观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊；与对照组比较，aP<0.05

表3 2组2型糖尿病并脑梗死恢复期治疗前后血糖指标比较

注：FBG为空腹血糖，2 h PG为餐后2 h血糖，HOMA-IR为胰岛素抵抗指数；2组均给予西医基础对症处理及饮食疗法，观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表4 2组2型糖尿病并脑梗死恢复期治疗前后血脂变化情况

注：TG为甘油三酯，TC为胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；2组均给予西医基础对症处理及饮食疗法，观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.5炎症指标 治疗前，2组NO、ET-1比较差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后，2组NO较治疗前上升，ET-1较治疗前降低(P<0.05)；治疗后，观察组NO高于对照组，ET-1低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.6NIHSS及mRS预后评分 治疗前，2组NIHSS量表评分比较差异无统计学意义(P<0.05)；治疗后，2组NIHSS评分较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；观察组治疗后mRS评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 2组2型糖尿病并脑梗死恢复期治疗前后炎症指标比较

注：2组均给予西医基础对症处理及饮食疗法，观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表6 2组2型糖尿病并脑梗死恢复期治疗前后NIHSS

注：2组均给予西医基础对症处理及饮食疗法，观察组在此基础上加用通脉降糖胶囊；NIHSS为神经功能缺损量表，mRS为改良Rankin量表；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.7不良反应发生情况 观察组发生不良反应2例(4.88%)，其中恶心、呕吐和头晕各1例；对照组发生6例(14.63%)，其中恶心、呕吐和头晕各2例，口干和皮疹各1例。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑梗死为糖尿病严重血管并发症，2型糖尿病并脑梗死患者其神经功能缺损程度一般高于单纯脑梗死患者，且其预后通常较差，致残率、复发率及病死率均较高[10]。糖尿病并脑梗死患者与非糖尿病并脑梗死梗死类型有显著差异，合并糖尿病者以多发性梗死多见，更易合并电解质平衡紊乱、缺血性心脏病、感染、酮症酸中毒等，且血管性痴呆发病率高，更易引起患者肢体、认知、语言功能损害，严重降低患者生活质量[11]。糖尿病为脑梗死的重要危险因素，患者机体较长时间处于高血糖病理状态，血糖异常波动可加重机体氧化应激及炎性反应，加重血管内皮损伤，更易引起脑血管广泛性病变，且高血糖时患者缺氧、缺血脑组织无氧糖酵解增加，血管通透性提升，再灌注损伤加重，脑组织损伤严重。同时高血糖状态下，葡萄糖可进入神经细胞，促使山梨醇果糖堆积，引起神经细胞内渗透压变化，造成神经电生理活动异常，引起神经细胞不可逆损伤。此外，糖尿病患者多合并脂代谢紊乱，长期脂蛋白增高可导致动脉内膜损伤，造成红细胞变形，导致全血黏度降低，血流速度减缓，引起血液瘀阻，促进梗死灶形成[12]。另外，高血糖可上调相关炎性因子表达水平，增加动脉粥样硬化风险[13]。因此必须重视2型糖尿病并脑梗死患者的血糖监测，积极控制血糖水平，以改善患者预后。

中医学尚无糖尿病并脑梗死确切病名，根据患者症状及表现一般可将其归于“消渴”合并“中风”范畴，且二者有共同的发病机制。《素问》曰：“凡治消渴、偏枯、痰厥、仆击、气满发逆，甘肥贵人者为高粱之疾患也。”其表明偏枯、消渴发病均与饮食及体质有关。消渴起病初期燥热过盛，耗损脏腑阴津，阴液亏虚，波及下焦，遂至肾阴亏虚。《丹台玉案》指出：“肾水亏虚，无以制火，煎熬肝脏，火因水竭而烈，水因火烈而干，三消之患始剧也。”肾脏为人体先天之本，消渴伤及肾脏，久病者伤及肾阴，患者后期以阴虚为特点。且气阴两虚不仅与消渴发病有关，同样为中风的关键病机[14]。《景岳全书》云：“凡中风者，多以七情内伤，或素不能慎，或酒色过度，伤及五脏真阴，此为病之本也。”其认为中风病机与真阴不足有关，即气血失和，气阴不足[15]。而瘀血则为消渴主要病理产物，消渴病患者气血亏虚导致营卫不固、气血不畅、经络瘀阻。同样瘀血阻滞亦为中风病主要病因，中风病手足不用，日久不愈，气虚死血痰饮是为该病之根源。气血不和，瘀血阻滞脉络，则胸痛；阻滞脑络，则偏枯[16]。因此认为瘀血阻滞、气阴两虚为糖尿病并脑梗死的基本病机，在治疗方面需遵循活血通络、益气降糖的原则。

目前西医方面对2型糖尿病并脑梗死恢复期患者的药物治疗主要在控制血糖的基础上，拮抗血小板聚集，改善患者微循环，并辅以降血脂、降血压处理，旨在预防脑梗死再次发作，虽可改善患者血液循环，预防脑梗死复发，但无法阻止患者病情进展，且停药后复发率较高[17]。相对而言，中医方面强调辨证论治，且药性温和，强调对症处理，对改善糖尿病并脑梗死患者病情有积极的作用。通脉降糖胶囊主要成分为苍术、山药、太子参、黄连、玄参、葛根、黄芪、丹参、生地，其中苍术祛风散寒、健脾化湿，且药理学观察发现，苍术可抑菌、降血糖、抗缺氧；山药则健脾养胃，生津益肺，同时可降血压，调节免疫，增强机体免疫功能[18]；太子参则可生津润肺，益气健脾，且富含有皂苷、糖类、氨基酸、微量元素，可抗病毒、增强物质代谢，调节机体免疫力；玄参则清热凉血，滋阴降火，解毒散结，同时其富含苯丙素苷、哈帕苷、哈帕酯苷等成分，具备降血压、抑制血小板聚集、改善血流动力学、减轻脑缺血损伤等作用，此外还具有抗氧化、保肝、增强免疫活性作用；葛根则生津止渴，升阳止泻，解肌退热，同时其富含天豆黄酮，可解痉挛、降血糖、增加冠状动脉血流量，有助于降低血管阻力，改善心肌缺血；黄芪、生地则益气养阴，丹参活血化瘀、疏通经络，且黄芪可增强机体耐缺氧能力，促进代谢，改善心功能，同时可双向调节血糖；生地的有效成分为醇苷，可保肝、补血、降血糖、抗炎、强心、调节免疫；丹参主要活性成分为丹参酮类，具有心肌保护作用，可降低心肌氧耗，缩小梗死面积，拮抗动脉粥样硬化，促进组织修复再生。上述药物配伍可燥湿化痰、活血通络、益气降糖，并减轻患者脑梗死程度，降低血糖水平。

本研究结果显示，观察组糖代谢、脂代谢及炎性因子表达改善情况均优于对照组，且神经功能缺损程度明显降低，观察组短期预后评分低于对照组，提示通脉降糖胶囊治疗2型糖尿病并脑梗死恢复期效果较好。与何国珍等[19]报道相符。此外，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示通脉降糖胶囊治疗2型糖尿病并脑梗死恢复期安全性较高。

综上所述，在2型糖尿病并脑梗死恢复期患者的临床治疗中，在西医对症处理的基础上加用中药通脉降糖胶囊，可改善患者糖脂代谢，下调炎性因子表达水平，改善患者神经功能及短期预后。

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