小骨窗开颅显微手术与大骨瓣开颅术治疗高血压基底节区脑出血临床效果比较

刘 斌,喻军华

高血压性脑出血是常见的脑血管疾病之一，以中老年人为主[1]，由于出血量大，颅内供血不足易引发昏迷，患者出现血性脑脊液的概率高，选择合理手术方式对降低病死率具有重要意义[2-3]。目前小骨窗开颅显微手术以创伤小、疗效佳的优势成了清除颅内血肿的首选手术方式[4-5]。本研究对小骨窗开颅显微手术与大骨瓣开颅术治疗高血压基底节区脑出血患者临床效果进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：①存在明确的高血压病史者，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg；②患者入院时经脑部CT检查确诊为基底节区脑出血，血肿量为30～100 ml；③无其他原发性疾病者。排除标准：①麻醉药物过敏史者；②凝血功能障碍者；③存在严重沟通障碍或精神病史者。

1.2临床资料 选择鄂州市中心医院2015年2月—2016年8月收治的高血压基底节区脑出血86例。按治疗方法分为观察组及对照组，每组43例。观察组男29例，女14例，年龄(63.01±3.89)岁，出血量为(47.02±13.02)ml，发病至手术时间(5.70±5.22)h。对照组男28例，女15例，年龄(62.36±4.03)岁，出血量为(46.18±13.80)ml，发病至手术时间(5.61±5.12)h。2组年龄、性别、出血量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2组在手术前均进行常规基础护理，包括抗感染、甘露醇脱水降颅压、气管供氧护理、维持患者血压平稳、心电监护监测生命体征等。对照组采用传统大骨瓣开颅手术：在气管插管静脉复合麻醉后，根据患者脑部CT扫描影像学资料显示血肿最大层面，在患者大颞瓣或额颞部大骨瓣部位作为手术切口，骨窗大小8 cm×10 cm，经颞上回或颞中回通路找到血肿腔部位，在直视下将血肿清除，并于残腔常规留置血肿腔引流管。观察组采用小骨窗开颅显微手术：患者采取仰卧位，在气管插管静脉复合麻醉后，根据患者脑部CT扫描资料定位，绕开患者脑部功能区，选取CT图像中血肿最大层面，选择在血肿最大层面平行外侧裂投影线的颞部作为直切口，切口直径4～5 cm，打孔，开3.0 cm×3.0 cm大小的骨窗，呈放射状剪开硬脑膜，缓慢释放脑脊液，抽出部分液态血肿，进而在显微镜下进行观察操作。在患者大脑皮质行1.0～1.5 cm的切口，随穿刺通道进入血肿区域，使用电凝进行止血，在显微镜下清理血肿，依据患者个人病情，决定是否放置引流管。

1.4观察指标

1.4.1手术情况：记录并比较2组手术情况，包括血肿清除率、血肿复发、住院时间及死亡情况。

1.4.2并发症：比较2组术后并发症发生情况，如肺部感染、出血等。

1.4.3生活质量：比较2组术后3个月的生活质量。采用日常生活能力量表(ADL)对患者术后生活质量进行评估：Ⅰ级为患者完全恢复正常生活能力，活动自如；Ⅱ级为患者基本恢复生活能力，生活尚能自理；Ⅲ级为日常生活仍需照护，无法独自直立行走；Ⅳ级为患者无生活自理能力，只能卧床，但意识清醒；Ⅴ级为植物生存状态[6]。

2 结果

2.1手术情况 2组术后血肿复发和病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血肿清除率高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.2术后ADL评分 观察组术后生活质量优于对照组(Z=6.321,P<0.05)，见表2。

2.3术后并发症发生情况 观察组发生并发症4例(9.30%)，其中肺部感染2例，消化道出血和腹泻各1例；对照组发生并发症13例(30.23%)，其中肺部感染、消化道出血和腹泻各4例，泌尿系统感染1例。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.939，P=0.015)。

表1 2组高血压基底节区脑出血术中及术后情况比较

注：观察组采用小骨窗开颅显微手术，对照组采用大骨瓣开颅手术

表2 2组高血压基底节区脑出血术后生活质量比较

注：观察组采用小骨窗开颅显微手术，对照组采用大骨瓣开颅手术

3 讨论

高血压脑出血是在患者剧烈活动或情绪激动时引起血压骤升使动脉破裂导致，而最常见出血部位为壳核和丘脑[7-9]。基底节区出血临床表现主要为三偏征、意识障碍、血性脑脊液，及时、合理的手术是治疗高血压脑出血的关键[10-12]。刘宏志[13]报道，外科手术治疗基底节区脑出血能从根本促进患者恢复神经功能。目前临床针对基底节区出血的外科手术种类较多，根据手术方式可分为血肿清除术和脑室减压术[14-16]。目前诸多国内外学者均认为小骨窗开颅显微手术治疗高血压性基底节区脑出血其安全性及微创性更贴近手术需要[17-18]。

本研究结果显示，观察组血肿清除率高于对照组，住院时间短于对照组。刘慧峰等[19]研究表明，小骨窗显微手术可在显微镜下直视脑部血肿部位，清除范围清晰，与传统手术相比，小骨窗显微手术对降低术后血肿复发率有重要意义。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组，与邓友寿[20]研究结论一致，提示小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血安全性高于传统大骨瓣开颅手术。

ADL是康复医学中最基本及最重要的量表，常用于评估术后日常生活自理能力[21]。本研究结果显示，观察组术后生活质量优于对照组，提示小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血有利于术后及时恢复自理能力。小骨窗开颅显微手术进入血肿部位主要的通路为脑回自然缝隙，从根本上避免了脑部正常功能区损伤，减小了手术操作复杂度，在降低颅内压的同时有效清理血肿区域并最大限度保护正常脑组织，更有利于改善术后功能[22-24]。

综上所述，小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血较大骨瓣开颅手术创伤更小、住院时间更短，有利于提高患者术后生活质量。

[参考文献]

[1] 陈志标,汤伟强,蔡红,等.神经内镜辅助小骨瓣治疗基底节区高血压脑出血26例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2015,30(1):23-25.

[2] 司金春,肖志强,许志杰,等.颞部小骨窗血肿清除术与传统大骨瓣开颅治疗基底节区高血压性脑出血合并脑疝的疗效对比[J].中国医师杂志,2015,17(1):106-108.

[3] 张浩,孙新梅,徐静.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗中等量高血压脑出血的临床疗效观察[J].中国临床神经外科杂志,2015,20(10):634-635.

[4] 孙立.超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2015,30(1):39-41.

[5] 韩繁龙,张国来,吴生贵,等.小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].现代生物医学进展,2016,16(33):6542-6545.

[6] 李德昊.去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(5):20-22.

[7] 李忠,胥文德,赵自育,等.大骨瓣减压及骨瓣复位术治疗高血压性幕上脑出血的临床对比研究[J].中国临床神经科学,2016,24(5):321-322.

[8] 张锟,尹晓亮,刘磊,等.神经内镜手术治疗高血压脑出血临床观察[J].中国临床神经外科杂志,2015,20(8):483-484.

[9] 杨学,陈劲草,张雪梅.小骨窗开颅与立体定向置管抽吸治疗基底节区高血压脑出血的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(13):1472-1474.

[10] 李毅钊,钟志坚,孙海鹰,等.丘脑基底节区高血压脑出血的显微外科治疗及预后相关因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2016,43(1):12-15.

[11] 黎开宇，钟晖东，李其杰，等.软通道手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗基底核出血的临床效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(4):60-63.

[12] 何晓云.大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微血肿清除术和钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血临床疗效对比观察[J].临床和实验医学杂志,2016,15(16):1612-1614.

[13] 刘宏志.不同手术方式治疗高血压脑出血患者的临床疗效的探讨[J].中国医药导刊,2016,18(4):369-370.

[14] 王雪冬,金京国,杨利,等.小骨窗开颅加带蒂颞肌瓣填塞治疗硬膜下积液的效果分析[J].山西医药杂志,2015,44(10):1129-1131.

[15] 周良东,夏连贵,陈琳,等.直切口小骨窗经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血的疗效观察[J].安徽医学,2015,42(8):966-969.

[16] 要跟东,张山,祁红辉,等.显微手术治疗基底核区合并脑室出血的临床疗效[J].神经损伤与功能重建,2015,10(6):541-542.

[17] 翟安林,袁淼,苟志勇,等.经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血后TNF-α的表达研究[J].四川医学,2014,35(3):307-309.

[18] 吕钊,刘吉祥,张鹏,等.早期手术结合中医“增水行舟”法治疗高血压脑出血阴虚风动证疗效观察[J].解放军医药杂志,2015,27(3):94-98.

[19] 刘慧峰,田媛,罗艳秋,等.小骨窗开颅术与颞叶钻孔引流术治疗基底神经节区高血压脑出血的疗效对照[J].中国医师进修杂志,2016,39(8):700-703.

[20] 邓友寿.微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血效果观察[J].解放军医药杂志,2016,28(10):81-84.

[21] 裴明和，孙捷.锥颅引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效对比[J].中国现代医生，2015，53(16):30-32.

[22] 王兵,廖勇仕,梁日初.酷似高血压脑出血的基底节区血管畸形的显微外科治疗[J].国际神经病学神经外科学杂志,2015,42(4):346-348.

[23] 梁日初,周敏,廖勇仕,等.小骨窗开颅与硬通道穿刺治疗高血压脑出血的对比[J].中国现代医学杂志,2015,25(16):66-69.

[24] 曲新国,罗俊杰.额颞小骨瓣开颅术治疗高血压性基底节区脑出血并脑疝疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2016,25(22):2449-2451.