动态心电图在起搏器术后功能障碍中的监测作用

朱朝燕，刘 煜

人工心脏起搏技术是指通过手术植入具有抗心动过速起搏(antitachycardia pacing，ATP)和治疗心力衰竭的心室同步化起搏(CRT)以及埋藏式心脏转变除颤器(ICD)等心脏起搏器后，向心脏发放人造脉冲电流达到心脏除极和收缩，从而刺激心脏搏动以维持心脏泵血功能[1]。具有植入心脏起搏器指征的患者多是由于严重的心肌疾病导致心脏搏动减弱或消失，需要通过外力代替心搏[2]。随着起搏器的种类和功能越来越复杂，起搏技术也越来越深化，植入起搏器术后的心电图也不断发生变化[3]。目前临床上主要采用动态心电图对植入起搏器术后的患者进行监测，但关于其监测效果的研究还未完善[4]。因此，本文对我院收治并进行心脏起搏器植入术的80例患者进行回顾性分析，通过监测其动态心电图(DCG)的表现，探究DCG对起搏器术后的监测作用，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2016年1月至2017年5月本院收治并进行心脏起搏器植入术，且术后均应用DCG进行监测的80例患者。排除有其他重要器官严重器质性病变或有精神疾病不能合作的患者。其中男56例，女24例，年龄27～91岁，平均(73.1±17.34)岁。所有患者中共有31例植入VVI型(包括VVIR)起搏器(16例为窦性心律，15例为持续性心房颤动、心房扑动)、40例植入DDD型(包括DDDR型)起搏器、4例植入ICD型起搏器以及5例植入CRT型起搏器(CRT_D型患者有2例)。

所有患者中应用DCG监测所反映的心电图中有28例表现为窦房结功能不良，有20例表现为心房颤动伴缓慢心室率，有3例表现为Ⅱ度Ⅱ型及高度房室阻滞，有20例表现为Ⅲ度房室阻滞，有2例表现为双束支阻滞，有1例表现为间歇性3支阻滞，有3例表现为恶性室性心律失常，有2例表现为完全性左束支阻滞及非特异性阻滞，有1例表现为长QT间期。

1.2 方法：采用12通道+起搏分析通道全息DCG分析系统(深圳博英公司生产)对植入起搏器术后的患者的心电图进行动态监测。由2名从事心电图室专科医师共同对DCG中的功能障碍进行识别，当结果有异议时则采用Kappa一致性检验版，选择Kappa>0.8即一致性较好的心电图进行识别，对所有患者的感知功能、起搏器起搏功能、起搏器导致的心律失常以及自发性心律失常的发生情况进行分析判断，记录并计算24h起搏比例(起搏心博数/总心搏数)，无误识别现象。

1.3 统计学处理：将选用SPSS13.0版进行数据分析，计数资料行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24h起搏比例：56例(70.00%)起搏比例≥60%；24例(30.00%)起搏比例<60%，其中5例植入CRT型起搏器患者的起搏比例均>95%，见表1。

表1 植入不同起搏器的患者24h起搏比例、感知功能和起搏功能异常表现情况[例(%)]

2.2 感知功能和起搏功能异常情况：所有患者中共有26例出现感知功能异常，其中13例表现为感知过度，包括9例表现为误感知肌电信号，2例表现为误感知自身T波，1例表现为误感知心房颤动波以及1例表现为交叉感知；13例表现为感知不良。另有4例表现为起搏功能异常，见表1。

2.3 起搏器与起搏器介导的心律失常：40例植入DDD型起搏器的患者中共有4例表现为起搏介导性心动过速，2例表现为室性或房性期前收缩诱发的心动过速，1例表现为过感知肌电信号心室跟踪，1例表现为阵发性心房颤动诱发的心动过速；8例表现为感知房性心动过速触发快速心室起搏。植入ICD型和CRT_D型起搏器的患者中共有2例表现为抗心动过速起搏治疗，1例表现为放电现象。

2.4 自发性心律失常表现情况：所有患者中植入ICD和CRT型起搏器的患者以室性心律失常为主要的心电图表现，与植入其他类型起搏器的患者相比差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 植入不同起搏器的患者自发性心律失常表现情况[例(%)]

注：与VVI型及DDD型比较*P<0.01

3 讨论

DCG一种运用动态心电图仪对一般情况下人体心脏的心电图变化进行长时间连续记录并编集分析的方法，能有效反映心脏的功能，有助于对早期心律失常进行干预治疗和预防[5]。植入心脏起搏器后的患者术后均需要常规进行DCG监测，以了解起搏器的工作状况和判断心律失常的发生以及计算患者的起搏比例，从而判断患者心脏搏动对起搏器的依赖性以及预估起搏器的适用年限[6～8]。本次研究对80例起搏器植入术后的患者进行DCG动态监测，结果显示共有56例起搏比例≥60%，占70.00%，24例起搏比例<60%，占30.00%。

感知功能是指起搏器埋植后感知器识别患者自身P波和R波的能力。感知功能异常主要包括感知过度和感知不良，其中误感知肌电干扰或T波所致的感知过度是引起P波和R波长间歇(1272～2965ms)的主要原因，常于患者进行上肢活动时发生[9，10]。心脏起搏器的起搏功能是指起搏器代替或帮助心肌的自律细胞来完成指导心肌收缩的功能。起搏功能异常通常包括远程发出起搏刺激后没有相应的P波或QRS波出现、自动转换起搏方式、间歇出现停止起搏或起搏相应的间期延长(>2000ms)以及起搏失夺获等，主要原因可能是起搏器植入时间较长导致电池消耗殆尽以及电极导线断裂或电极微脱位等[11，12]。融合波是指两个节律点同时激动心室引起去极化从而导致心电向量和心电图发生改变。但为了减少不必要的起搏脉冲信号的发放而耗电，可通过调整起搏频率、AV间期及感知灵敏度等方法减少其发生，鼓励自身心搏出现，节约电能，延长起搏器寿命。因此，DCG对融合波发生较多的监测有其重要的临床意义[13，14]。本次研究中共有26例出现感知功能异常，其中13例表现为感知过度，13例表现为感知不良；有4例表现为起搏功能异常。

本次研究通过DCG动态监测还发现有4例患者植入起搏器后出现起搏器介导的心律失常，其中有2例植入ICD和CRT_D型起搏器的患者有抗心动过速起搏治疗，1例有放电现象，另有32例患者出现自发性心律失常，其中植入ICD和CRT型起搏器的患者以室性心律失常为主。说明DCG能够准确监测起搏器介导的心律失常以及自身心律失常的发生，并能持续动态观察患者的心律失常的变化情况，并针对该类情况及时采取相应的治疗手段，避免此类心律失常情况再次发生。

综上所述，DCG能动态显示植入起搏器术后的患者的心电图变化情况，有助于为监测起搏器术后患者心律失常发生提供重要依据。

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