动态心电图对心房颤动伴Ⅱ°AVB的诊断价值

邵 燕,张 磊

心房颤动是临床上最常见的一种难治性心律失常，且随年龄增长患病率增加，60岁以上患病率增至2%～4%[1]。而心房颤动时因为窦性P波消失，心房颤动伴房室传导阻滞的诊断就变得更困难，但普遍认为：(1)心电图不能诊断Ⅰ°房室传导阻滞(AVB)；(2)心电图均为房室交界区逸搏或室性逸搏心律时，可诊断心房颤动合并Ⅲ°AVB；(3)心房颤动合并Ⅱ°AVB的诊断较为混乱，先后有作者提出多项参照标准，但至今其心电图诊断标准仍未得到公认。而心房颤动时是否伴有Ⅱ°AVB的诊断对患者病情的判断、用药及指导治疗有重要的临床意义。因此探讨出心电图尤其是动态心电图对心房颤动伴Ⅱ°AVB的诊断的标准显得尤为重要。

诊断伴有长R_R间期心房颤动患者是否伴有Ⅱ°AVB，最简单的方法即在患者恢复窦性心律时观察是否发生Ⅱ°AVB即可。而恢复窦性心律有很多方法，最直接的方法即患者自行转复窦性心律，并在恢复窦性心律时发生Ⅱ°AVB，但这样的几率实在太低，几乎不可能被记录到。采用人工复律的方法，包括药物复律、电复律及射频消融复律，同样可以达到恢复窦性心律的效果。本研究采用射频消融术治疗心房颤动可以成功转复并维持窦性心律，其优势在于可以祛除药物复律、电复律对房室交界区传导功能的影响[2]，能真正反映心房颤动伴长R_R间期及逸搏心律时房室交界区的传导功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2012年10月至2015年11月198例行射频消融术前出现R_R间期>2.0s的心房颤动患者。男121例，女77例，年龄40～86岁，其中高血压病83例，冠心病52例，单纯性甲状腺功能亢进9例，风心病3例，心肌病2例。所有患者经食管超声心动图排除心房血栓，临床排除慢性阻塞性肺部疾病及明显心功能不全(NYHA心功能分级3级或3级以上)，根据术后DCG诊断将患者分为两组：无Ⅱ°AVB者为A组，有Ⅱ°AVB者为B组，两组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 A、B两组基线资料比较

1.2 方法：对心房颤动患者在射频消融术前后均记录DCG至少各一次，记录术前DCG的平均心率，R_R间期>2.0s及>3.0s的次数，逸搏心律≥3次(包括交界性逸搏和室性逸搏)的总数及分布情况[3]，及术后转复为窦性心律时Ⅱ°AVB的发生情况。DCG使用杭州百惠CT_08连续24h动态记录仪，射频消融使用美国强生Carto 3。

2 结果

2.1 两组R_R间期及逸搏心律次数：射频消融术后所有患者的DCG记录均显示已由心房颤动转为窦性心律，但其中只有11例证实为Ⅱ°AVB(B组)，其余187例均未出现Ⅱ°AVB(A组)。术前A组中出现R_R间期>2.0s的共1904次(人均9次/24h)，其中19例患者合并R_R间期>3.0s的共53次(人均3次/24h)，27例患者出现逸搏心律共246次(人均9次/24h)。而B组中术前R_R间期>2.0s的共319次(人均29次/24h)，5例患者R_R间期>3.0s的共45次(人均9次/24h)，6例患者出现逸搏心律共102次(人均18次/24h)，其中5例可见频率小于35bpm的逸搏心律。

2.2 A、B两组R_R间期>2.0s及逸搏心律24h分布：见图1，图2。

图1 A组187例R_R间期>2.0s及逸搏心律24h分布情况

图2 B组11例R_R间期>2.0s及逸搏心律24h分布情况

A组中R_R间期>2.0s及逸搏心律在24小时的分布，主要出现在23：00～05：00，11：00～14：00这两个睡眠休息阶段，其他时间段相对较少。而在B组中，R_R间期>2.0s不仅出现在睡眠时，清醒、活动等非睡眠时间亦有发生，且B组中有8例患者伴有头晕或晕厥现象。

2.3 两组平均心率、长R_R间期及逸搏心律平均次数：见表2。B组中R_R间期>2.0s及逸搏心律出现的频率明显高于A组，且R_R间期>3.0s的次数也明显增多，最长甚至出现了长达7s的心室静止，其中心室率<35bpm的逸搏心律的患者也占了一半的比例，其中R_R间期>2.0s的平均次数的比较差异具有统计学意义。

表2 两组平均心率、长R_R间期及逸搏心律的平均次数

注：与A组比较*P<0.05

3 讨论

以前有不少心电学专著中提出心房颤动伴Ⅱ°AVB的诊断标准：(1)R_R间期>1.5s，且≥3次；(2)有交界区逸搏或室性逸搏≥3次；(3)心室率<50次/分；(4)f波下传QRS的比例<10：1，且≥3次[4]。符合上述标准之一即可诊断心房颤动伴Ⅱ°AVB。近十几年来，随着动态心电图的普及，发现心房颤动伴长R_R间期及逸搏心律越来越多，但是当心房颤动转复窦性心律后发现很多患者并未出现Ⅱ°AVB，因此以上诊断标准受到质疑。

为了探索心房颤动合并AVB的诊断标准，国内众多学者对此进行了大量的临床研究(国外报道较少)。钱秉源等[5]率先对心房颤动合并Ⅱ°AVB提出异议，认为仅凭心房颤动出现R_R间期或f波下传QRS的比例来诊断Ⅱ°AVB时极不严谨的，并建议摒弃心房颤动合并Ⅱ°AVB的诊断。卢喜烈[6]认为摒弃心房颤动合并Ⅱ°AVB这一心电图诊断，显然是从一个极端走向另一个极端，Ⅱ°AVB在窦性心律时可以经常见到，心房颤动时也肯定会合并，不能因为诊断上的困难而予以否定。刘玉芳等[7]提出心房颤动患者心律随着运动、饱餐、睡眠呈规律性变化，提示迷走神经张力增高可能造成R_R间期，并提出凡R_R间期≥3s、并在24h内多次出现，应考虑房室交界区有传导障碍。

从本文的分布图中可见，A组中R_R间期>2.0s及逸搏心律在24小时的分布，主要出现在23：00～05：00，11：00～14：00这两个睡眠休息阶段，其他时间段相对较少，这是由于睡眠或休息时迷走神经张力增加[8]，f波下传心室时在房室交界区发生了不同程度的隐匿型传导，使其在相当长的时间内一直处于不应期，且对房室结潜在起搏点产生超速抑制，从而出现长R_R间期。而在B组中，R_R间期>2.0s不仅出现在睡眠时，清醒、活动等非睡眠时间亦有发生，说明与迷走神经张力无关，且B组中大部分患者伴有头晕甚至晕厥现象。从DCG中发现B组中R_R间期>2.0s及逸搏心律出现的频率明显高于A组，且R_R间期>3.0s的次数也明显增多，最长出现了长达7s的心室静止，其中心室率<35bpm的逸搏心律的患者也占了一半的比例，两组比较差异具有统计学意义。

本文198例心房颤动伴长R_R间期的患者在射频消融术后仅有11例为Ⅱ°AVB，即本研究及国内外文献均显示，当心房颤动伴长R_R间期患者转复窦性心律后发现大部分患者并未出现Ⅱ°AVB。综上所述，本文认为：DCG检查时出现心房颤动合并睡眠相关的长R_R间期及逸搏心律不一定能诊断心房颤动伴Ⅱ°AVB，即诊断心房颤动伴Ⅱ°AVB要非常慎重。而出现以下情况时则需要提示心房颤动伴Ⅱ°AVB：(1)R_R间期>2.0s明显增多(超过25次/24h)并出现R_R间期>3.0s，且与睡眠休息无关；(2)逸搏心律明显增多并出现小于35bpm的逸搏心律，且与睡眠休息无关；(3)出现长R_R间期及逸搏心律时伴有头晕、黑曚甚至晕厥现象。符合上述条件越多，心房颤动伴Ⅱ°AVB的诊断越可靠。

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