十二导联动态心电图在冠心病诊断中的应用

熊玉琴，方丁芬，刘耿星，黄晓梅，张丽娟

冠心病(CAD)是威胁人类生命健康的一种常见疾病，近来发病率逐年上升，发病年龄年轻化，及早明确本病的诊断具有重要的临床意义。冠状动脉造影(CAG)是目前公认的诊断CAD的金标准，但其是一项昂贵、有创的检查，有一定的损伤及风险，对于设备、人员及技术的要求较高，一定程度上造成了患者的依从性差，应用的范围较局限。相较之下，十二导联动态心电图检查是一项价格低廉、操作简单方便、无创的检查，能长时间记录心电信号而不影响监测对象的日常生活，是临床的重要检测技术之一。本研究选取本院临床拟诊为冠心病的患者作为研究对象，同时给予十二导联动态心电图和CAG检查，比较分析其诊断结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2016年01月至2016年11月我院收治的拟诊CAD患者255例，男153例，女102例；年龄35～87岁，平均(63.10±9.60)岁；BMI(17.03～31.59)kg/m2，平均(24.10±2.80)kg/m2；糖尿病11例，高血压59例，高胆固醇血症50例，糖尿病合并高血压33例，糖尿病合并高胆固醇血症14例，高血压合并高胆固醇血症44例，同时患糖尿病、高血压、高胆固醇血症的28例，其他16例，共255例。排除标准:(1)心肌梗死、心脏瓣膜病、心肌炎、左心室肥厚等严重器质性心脏病；(2)快速性心律失常、束支传导阻滞、预激综合征等心电图明显异常；(3)药物或电解质等影响致心电图ST段改变。

1.2 方法：采用美国MDS公司12导联动态心电记录仪，12导联同步记录24小时，所有患者在十二导联动态心电图检查期间保持日常活动。采用Satellite十二导联动态心电图分析系统与人工筛查相结合的方式对数据进行分析。(1)ST段压低诊断标准:基线的ST段位于等电位线上，呈水平或下斜型降低≥1mm；基线的ST段已降低，则测量时要减去已降低的幅度；基线的ST段已抬高，则测量时要减去已抬高的幅度。J点后80ms作为测量点，当心率>120次/分时，在J点后50ms。ST段明显移位持续时间≥1min，两次心肌缺血发作的时间间隔至少有1min。(2)心率变异性(HRV):①SDNN:全程正常NN间期的标准差，其正常值为(141.00±39.00)ms。通常以SDNN≥100ms为正常，<100ms为中度减低，<50ms为明显减低。②RMSSD:全程相邻正常NN间期之差的均方根值，正常值为(27.00±12.00)ms。一般以≥25ms为正常，<25ms为异常[1，2]。

CAG由心内科医师完成造影操作，采用Seldinger技术穿刺右桡动脉或股动脉；用Tig造影导管行左右冠状动脉造影，多角度多轴位投影；采用直径法估计患者左右冠状动脉及其大分支等血管的狭窄情况。冠心病诊断标准：冠状动脉左主干、右冠状动脉、前降支、回旋支及其主要分支中任意一支或一支以上管腔狭窄≥50%为阳性，<50%为阴性。

1.3 统计学处理：采用SPSS19.0版统计软件。计数资料以百分比表示，应用卡方检验。并以冠状动脉造影检查结果作为金标准，采用诊断试验评价及一致性检验(Kappa)评估十二导联动态心电图检查结果与冠状动脉造影结果的符合度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在ST段压低、SDNN、RMSSD三项指标中，ST段压低、任意2项指标为阳性及3项指标均为阳性的诊断试验结果及其评价指标分别如表1、表2所示。分析发现3项指标中任意2项异常时，Kappa值最大，与ST段压低单一指标诊断CAD时相比有着显著的升高。

表1 ST段压低的诊断试验结果及其评价指标

表2 指标为阳性时的诊断试验结果及其评价指标

3 讨论

目前，CAG是公认的诊断CAD的金标准，但在临床应用中，该检查需要较高的专业人才以及昂贵的费用，并且有较多的禁忌证和手术风险，因此其临床应用存在一定的局限性。十二导联动态心电图检查可连续记录24小时甚至更长时间的ST段动态的变化，能更敏感地反映患者各种状态下不同部位心肌缺血的情况，是检测患者日常生活、工作中出现的心肌缺血，特别是无痛性心肌缺血的唯一方法[3]。其价格较低，几乎无禁忌证，是临床中诊断CAD的重要检测工具之一，具有实用价值。但Holter检查的特异度和灵敏度尚有较大争议。部分学者研究认为，十二导联动态心电图检查对筛查诊断心肌缺血有重要意义，ST段压低与心肌缺血有明显相关性，其敏感度为70%～80%，特异度为65%～75%[4，5]。有些学者则认为，十二导联动态心电图检查的敏感度仅为19%，特异度为91%，ST段的变化对CAD的诊断无法起到决定作用，对心血管事件发生和死亡的预测价值有限[6，7]。这可能与ST段受年龄等多种因素的影响、样本量大小以及诊断指标的不同等因素有关。

本研究采用了心肌缺血的公认指标ST段压低和2项HRV时域指标，即SDNN及RMSSD。心率变异性是无创的检测技术，其分析方法具有简便易行、定量、可重复性、实用等特点，在临床中已被广泛应用。HRV指窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感和迷走神经张力及其平衡状态、定量评价心脏自主神经功能的无创性方法。SDNN是最常用的HRV参数之一，主要反映交感与迷走神经总的张力大小，可评价心脏自主神经系统总的调控情况。RMSSD用于反映快速变化成分的大小，是评估迷走神经功能的敏感指标，其降低提示迷走张力降低。目前研究认为HRV的降低是心肌梗死后死亡率升高的独立危险因素[8，9]。冠心病者心肌缺血、缺氧，刺激心室壁机械、化学感受器，引起自主神经功能受损，迷走神经张力降低。另外，冠状动脉供血不足引起内皮功能障碍以及血管舒缩失调导致心率变异性下降。ST段压低与SDNN、RMSSD反映了冠心病不同的病理机制，从而在冠心病诊断中起到互补的作用，提高冠心病诊断的准确性。

HRV反应心血管自主神经功能状况，故凡是能影响心脏自主神经功能的因素都可以引起HRV的改变，如环境污染、性别、年龄、日常活动强度、生理及心理因素、吸烟、肥胖、药物干扰、基础疾病等[10]。本次研究选取的患者年龄、性别、吸烟史、BMI、糖尿病、高胆固醇血症、高血压病等既往病史均无明显差异，排除了这些引起的干扰。但日常活动强度、心理因素等因素无法排除。因此，3项指标都异常，即自主神经功能异常的诊断比重更高时，其敏感度反而下降，影响了对于CAD的判断。

综上所述，ST段压低联合HRV指标SDNN、RMSSD后，十二导联动态心电图检查对CAD的诊断特异度、敏感度、准确性提高，与CAG诊断CAD的一致结果性增加，在CAD诊断中具有一定的临床应用价值，为目前较理想的诊断冠心病的非创伤性检查方法之一，在无法进行冠状动脉造影的医基层院中，利用十二导联动态心电图检测，可大大提高冠心病诊断的准确率。

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