颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段压迫性颈脊髓病

李文庆，李志伟，曹海云，李登宇，王 坤，闫维罡

颈椎后路单开门椎管扩大成形术最早由Hirabayashi等[1]于1981年首次报道，目前已成为治疗多节段压迫性颈脊髓病的常用术式[2-3]。本研究收集2014年3月至2016年3月我中心收治的44例行颈椎后路单开门椎管扩大成形术的多节段压迫性颈脊髓病患者，对其临床资料进行回顾性分析，目的在于探讨该术式的临床疗效，分析存在的相关问题并提出解决方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例患者，其中男28例，女16例，年龄42～83岁，平均年龄61.7岁。术前常规行颈椎正侧位X线片、CT和MRI检查，单纯多节段椎间盘突出7例，连续性后纵韧带骨化12例，黄韧带肥厚或骨化3例，混合因素22例，13例合并发育性颈椎管狭窄，7例存在不同程度的颈椎反弓。损伤节段：C3～C724例，C2～C61例，C3～C69例，C4～C74例，C4～C64例，C3～C52例。临床症状及体征：29例以双下肢僵硬无力、踩棉花感为主诉入院，8例双手麻木、无力，7例有胸腹部束带感；Hoffmann征均为阳性，伴有不同程度的四肢肌张力增高，37例有明确的感觉异常平面，31例腱反射亢进，5例腱反射减弱，8例腱反射正常，27例踝阵挛阳性，6例髌阵挛阳性，8例伴有排便功能障碍。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，患者取俯卧位，以Mayfield头架将头颈固定于轻度屈颈位。取颈部后正中切口，由棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌，显露双侧椎板和关节突，切开交界区棘上、棘间韧带及黄韧带，剪除高突的棘突，显露范围为需减压节段上下各一个椎节。一般以左侧为开门侧，如椎管狭窄有一侧明显较甚，则为开门侧，对侧为门轴侧。于门轴侧椎板与小关节突结合处，以颈椎咬骨钳去除椎板外层骨皮质及皮质下松质骨，保留内层骨皮质，做一“V”字形纵行骨槽，于开门侧小关节内缘椎板相应位置咬开全层椎板，依次向门轴侧掀开椎板，使门轴侧形成青枝骨折，“V”字形骨槽对合，开门宽度10～15 mm，维持该位置，选用合适尺寸的微型钢板，确定钢板位置后在椎板及侧块的钢板孔处各旋入长度合适的螺钉，维持椎板的开门状态。观察硬脊膜搏动状况和开门程度，满意后冲洗、止血，放置负压引流管，如术中显露C2棘突及椎板，则将颈半棘肌缝合至C2棘突进行重建，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后去枕平卧，颈部以硬质托固定，或以毛巾折叠后垫于颈后，翻身侧卧时颈部垫枕，以颈部不受力为度；常规应用脱水药物、激素，预防性使用抗生素；严密观察引流液，根据引流情况于术后24～48 h拔除引流管。术后3～5 d佩戴颈托下地活动，10～14 d拆线出院，予颈托固定3个月。

1.4 疗效评价

采用改良版日本骨科协会（Japanease Orthopaedic Association，JOA）颈髓功能评分17分标准计算改善率[4]，改善率=（术后评分–术前评分）/（17–术前评分）×100%。疗效评估：改善率≥75%为优；50%≤改善率＜75%为良；25%≤改善率＜50%为可；＜25%为差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后JOA评分比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间58～127 min，平均手术时间（93±14）min；术中出血量100～550 mL，平均出血量（230±38）mL；住院时间10～25 d，平均住院时间（13± 3）d；手术开门角度13°～51°，平均开门角度（25±4）°；开门距离9～27 mm，平均开门距离（13±4）mm。术后颈椎正侧位X线片及MRI检查提示患者椎管矢状径增加，椎管有效面积扩大，受压硬膜囊膨隆，神经症状得到不同程度的改善，7例颈椎反弓患者中5例曲度较术前明显好转。

44例患者均获得随访，随访时间5～24个月，平均随访时间13个月。术前、术后末次随访JOA评分分别为（8.1± 3.7）和（12.0± 2.9）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=19.919，P=0.000）；末次随访时脊髓功能平均改善率（43±18）%。典型病例见图1。

2例患者术中出现脑脊液漏，予相应处理后，切口均一期愈合，术后6周复查MRI，脑脊液完全吸收，预后良好；3例出现轴性症状，未行特殊处理，症状持续7～15个月后逐渐缓解；1例C5神经根麻痹予营养神经药物及中药治疗，术后6个月随访时三角肌肌力恢复正常，残留肩外侧皮肤感觉迟钝；1例术后10 d复查颈椎MRI发现两节段门轴侧内层皮质断裂、门轴塌陷，但症状改善尚可，脊髓及神经根未明显受压，未做特殊处理，术后3个月复查颈椎CT，门轴侧愈合良好。随访期间无一例患者出现切口感染、硬膜外血肿、瘢痕组织黏连或再关门并发症。

3 讨论

3.1 多节段压迫性颈脊髓病的术式选择

多节段压迫性颈脊髓病大多需要采取手术治疗，但对于术式的选择，目前仍存争议。有学者认为，对于此类患者，基于辅助检查、临床症状及体征明确责任节段后，颈椎前路手术仍然可行[5]。但我们在临床中发现，颈椎前路长节段融合固定后患者易出现吞咽困难、相邻节段退变、颈椎整体活动度下降及椎间融合不良等问题，而颈椎后路手术可在一定程度上避免此类并发症的发生[6]。有学者指出，对以椎管狭窄为主的长节段脊髓型颈椎病，后路椎管成形术疗效优良，尤其是4～5个节段出现病变的患者，应首选后路手术[7]。

常用的颈椎后路术式有颈椎半椎板切除术、全椎板切除术，颈椎半椎板、全椎板切除减压伴侧块螺钉固定术，椎板单（双）开门椎管扩大成形术等。随着对该病认识的深入以及非融合技术的发展，后路单开门椎管成形术目前己逐渐取代全椎板切除减压术，成为治疗多节段脊髓型颈椎病的较好选择[8]。

3.2 颈椎后路单开门椎管扩大成形术的优势

该术式经过“伊藤法”、“锚钉法”，以及微型钢板固定等一系列改良后，其掀开的椎板在术后可获得即刻的坚强固定，真正达到了椎管扩大成形的目的[9]。与颈前路手术以及传统椎板切除减压术相比，该术式具有以下优点：①直接扩大椎管矢状径，起到脊髓减压作用；②大部分手术操作在椎管外进行，减少脊髓损伤的可能；③以小关节内缘作骨槽，未破坏椎间关节的稳定性；④采用微型钢板单节段独立固定，维持颈椎的部分活动度；⑤椎板保留有助于降低术后医源性椎管狭窄、瘢痕黏连等并发症的发生风险。

图1 颈椎后路C3～C6单开门椎管扩大成形术治疗多节段压迫性颈脊髓病手术前后影像学图片（男，67岁）1A，1B 术前颈椎正侧位X线片 1C 术前MRI示C3～C6节段椎管狭窄，脊髓受压，其中C4/5水平脊髓变性 1D术后1周MRI示颈椎管扩大，脑脊液通畅1E，1F术后1周颈椎正侧位X线片 1G，1H 术后3个月颈椎CT示开门侧未再关门，门轴侧骨质愈合良好

游景扬等[10]的Meta分析结果表明，前路与后路手术在脊髓减压和改善神经功能方面均有明确疗效，在术者熟练掌握手术方法的前提下，二者手术时间及术中出血量并无明显差异，但后路手术组在减少并发症发生率方面明显占优；梁伟之等[11]对比研究两种后路减压方式，结果发现，单开门椎管扩大成形术因后侧有骨性椎板存在，可有效降低医源性并发症的发生风险，对稳定颈椎后柱亦有积极作用。本组结果则证实，行颈椎后路单开门椎管扩大成形术结合微型钢板固定，术后椎管有效面积扩大，患者症状均有不同程度减轻，脊髓功能改善明显。

3.3 手术相关问题

3.3.1 减压范围 除对受压节段进行直接减压之外，该术式的减压作用还来自于“弓弦原理”，即椎板成形术后脊髓会发生后移，从而减弱甚至消除了前方压迫造成的影响。据此理论，有学者认为当颈椎曲度为笔直型或后凸型时，即使行后路开门手术，脊髓漂移也不满意，脊髓前方减压效果欠佳[12]。而本组有5例术前颈椎反弓患者术后脊髓功能改善均良好，颈椎反弓亦较术前明显好转。因此笔者推测，对于部分颈椎管狭窄患者，术前颈椎曲度变直或反弓可能是保护性姿势所致，术后颈椎管扩大后反而有助于其恢复正常的生理曲度。刁垠泽等[13]也认为，椎板成形术后脊髓后移的程度主要受到与之同水平的硬膜囊膨起是否充分，以及该节段局部曲度的影响，与颈椎的整体曲度并无关系；脊髓在硬膜囊内并非自由漂浮，而是在硬膜囊后壁基于“牵张机制”向后移动的过程中，脊髓在齿状韧带等连接结构的牵引下向后移动、发生形变（中矢径增加），直至达到受力平衡位置，故此颈椎椎板成形术的手术节段可以根据脊髓受压迫的节段来确定。

3.3.2 开门角度 对于开门角度的合适大小，目前尚无定论。开门角度过大将加剧轴性症状，增加C5神经根麻痹发生率，开门过小则可能引起减压不充分，甚至导致再关门的发生。胡炜等[14]对术后发生C5神经根麻痹患者的开门角度进行测量，结果均＞45°。Gu等[15]认为，C3～C7节段椎板掀开距离为10～12 mm时，可能获得最佳效果，开门角度则不宜超过60°。孙天威等[16]对198例颈椎后路单开门患者进行回顾性研究，结果证实，将椎板开门角度控制在15°～30°，可缓解早期轴性症状，降低C5神经根麻痹发生率，但再关门发生率有所增加。因此需避免因开门角度过大而增加轴性症状、C5神经根麻痹等并发症的发生率。而微型钢板在此类手术中的应用，可基本避免再关门的发生，并在一定程度上减轻术后远期颈部疼痛不适的症状，有利于维持颈椎曲度，降低轴性症状的发生风险[17-18]。本组椎板平均开门角度（25±4）°，平均开门距离（13±4）mm，仅1例出现C5神经麻痹、3例出现轴性症状，后期恢复均良好。

3.3.3 手术并发症 颈椎后路单开门椎管成形术常见的并发症有C5神经根麻痹、颈部轴性疼痛、门轴侧断裂、脑脊液漏、硬膜外血肿、切口感染、再关门等[19]。脊髓与神经根相对位移，造成神经根牵拉的拴系效应可能是C5神经根麻痹的发病机制。据报道，C5神经根麻痹在后路椎板成形术的发生率为0～30%（平均4.6%）[20]。国内外研究发现采取在颈后路椎板单开门的同时行椎间孔切开，可有效预防C5神经麻痹的发生[14,21]。

术后颈部轴性症状的发生机制未有定论，多数学者认为颈椎后方肌肉萎缩、棘突韧带复合体破坏及关节突关节遭破坏、颈椎活动度下降均与轴性症状的发生密切相关[22]。减少对颈椎后方肌肉、韧带附着点的干扰，可在一定程度上减缓矢状失衡，减少术后颈部轴性疼痛的发生[23]。张为等[24]对传统黑本氏C3～C7椎板单开门椎管成形术进行改良，术中将C4～C7椎板翻转成形，并潜行切除C3椎板，在获得良好神经减压效果的同时，保留了颈半棘肌结构和功能的完整性，术后颈半棘肌即刻发挥动力稳定作用，有效降低术后颈椎轴性症状的发生率。本组对于需行C2椎板、棘突显露的病例，在关闭切口前对颈半棘肌C2棘突止点进行重建，最大程度保证了颈椎后方韧带复合体的完整性。

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