延续性干预措施对结直肠癌造口患者术后预后与心理状态影响的分析

倪建琴，黄玲玲，蒋大艳，王传思

六安市人民医院1胃肠外科，2普外科，安徽 六安 237005

结直肠癌患者在住院治疗期间为保持排泄，需要在腹壁做一个开口，将一段肠管拉出开口外，并翻转缝于腹壁，形成肠造口。肠造口可以代替原来的会阴部肛门，行使排便功能[1]。对于结直肠癌造口患者，尤其是永久性肠造口患者，由于其病程长且护理复杂，严重地影响患者的生活质量[2]；同时由于肠造口的存在，很多患者的心理状态发生改变，严重地影响患者的康复[3]。延续性护理是近年新兴的护理方式，通过一系列干预措施保证患者在不同的健康照顾场所受到不同水平的协作性和连续性护理，通常是指从医院到家庭的延续[4]。近年来，有研究发现延续性护理在改善结直肠癌肠造口患者的预后中起着一定的作用[5]，但尚无延续性护理对结直肠癌肠造口患者心理状态影响的研究。因此，本文主要分析延续性干预措施对结直肠癌肠造口患者术后预后和心理状态的影响，为其在临床上推广提供依据。

1 研究对象

选择2013年1月至2016年10月于六安市人民医院行肠造口术的80例结直肠癌患者。纳入标准：①需要行肠造口术的结直肠癌患者；②预计患者生存时间>2年；③有独立思考能力，交流顺畅，有一定的自理能力；④配合治疗；⑤签署本研究知情同意书。排除标准：①合并肿瘤远处转移和淋巴结转移等；②未接受9年义务教育；③口服免疫抑制剂或皮质类激素过敏；④妊娠或哺乳期妇女；⑤有精神疾病病史。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组40例患者中，男25例，女15例；年龄为27～58岁，平均（50.46±5.78）岁；TNM分期：T1期9例，T2期27例，T3期4例。观察组40例患者中，男25例，女15例；年龄为29～84岁，平均（50.82±5.73）岁；TNM分期：T1期10例，T2期25例，T3期5例。两组患者的年龄、性别和TNM分期比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经六安市人民医院伦理委员会批准。

2 研究方法

2.1 护理方法

两组患者均由六安市人民医院同一组具有多年临床经验的医师以同样的方法进行肠造口。在腹壁开口，切除癌变部位后将切口拉出腹壁并分层缝合，做端式结肠造口。肠造口术结束后，对两组患者进行差异护理，其中对照组患者进行常规护理，包括必要的叮嘱注意事项、按时服药和定期复查等；观察组患者进行延续性护理，护理人员由六安市人民医院具有多年护理经验的护士队伍组成，具体护理方法如下。

2.2 延续性护理

2.2.1 档案建立 为观察组患者建立档案，档案中不仅包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式、亲属联系方式（电话、微信和QQ）、住址和症状等基本信息，还包括患者的生活习惯、生理特征和心理状况评估，便于后续护理和随访的对比分析。

2.2.2 出院指导 首先，在患者出院时与患者及其家属讲述清楚档案建立和延续性护理的重要性，并详细地讲解护理内容，着重为患者及其家属讲解出院后注意事项，包括饮食、平时活动和衣着等，避免并发症的发生；其次，为患者及其家属详细讲解肠造口的保养方法，包括清理肠造口和更换肠造口袋等，对患者及其家属的提问耐心解答；最后，为患者及其家属讲解常见的不良反应及其解决方法，若无法解决，需要及时就诊。

2.2.3 心理护理 向患者详细、耐心地讲解康复阶段拥有良好的心理状态的重要作用，争取与患者家属一起帮助患者建立积极、健康地面对癌症和肠造口的态度，及时回答患者的问题，掌握患者的心理状态，及时开导，通过一些成功案例帮助患者建立信心，保证患者出院后拥有积极的心态。

2.2.4 预后护理 为更好地进行预后护理，根据患者的生理特征、心理状态和生活习惯，将患者分为两大类型，即主动型患者和被动型患者。主动型患者通常具有较好的自理能力。对于此类患者，必须建立正确的护理态度和护理观念，并向患者讲解饮食禁忌和康复锻炼等内容，鼓励患者积极进行。对于被动型患者，由于患者的自理能力较差，需要家属配合完成，将科学的按摩方法教给家属，并教给患者一些简单的康复方法，帮助患者尽快恢复。

2.2.5 随访护理 随访时间为2013年1月至2017年10月，由护理小组定期与每位患者及其家属沟通，了解患者的恢复情况、生活状况、心理状况和并发症的发生情况等，及时发现延续性护理中遇到的实际问题，及时处理。

2.3 评价指标与方法

2.3.1 知识技能的掌握情况 在随访1年时，由本研究的专门护理小组使用自制问卷对两组患者关于疾病护理知识和技能的掌握情况进行调查，包括复诊延续、饮食注意、并发症处理和肠造口袋更换，正确率﹥80%视为合格。记录并分析调查结果。

2.3.2 生活质量的评价 在患者术后护理前1周内（简称护理前）和出院1年后，进行生活质量随访。参照国内关于结直肠癌造口术患者的生活质量评分表，对患者的生活质量进行调查问卷分析，包括身体状况、生活状态、情感状态、社会方面和自我能力5个大项，每项下面4道题，共20道题。分数越高，患者的生活质量越好。每位患者每份问卷调查两次，使用重复信度对问卷的可靠性和稳定性进行调查。

2.3.3 并发症发生情况的评价 在患者出院1年内，做好随访工作，密切关注患者并发症的发生情况，包括肠造口的感染、回缩、黏膜分离和狭窄以及皮炎等，明确记录，及时处理。

2.3.4 心理状态的评价 在患者术后护理前1天内（简称护理前）和出院1年后对两组患者的心理状态进行评估。本研究采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评价患者的焦虑和抑郁状态，评分越高，表明患者的焦虑、抑郁状态越严重，及时记录结果。

2.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间或同组不同时间两两比较采用t检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 知识技能掌握情况的比较

观察组患者对复诊延续、饮食注意、并发症处理、肠造口袋更换知识和技能的掌握情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 两组患者的相关知识技能掌握情况比较[n（%）]

3.2 生活质量的比较

护理前两组患者的身体状况、生活状态、情感状态、社会方面和自我能力5项生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；出院1年后，两组患者的5项生活质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

3.3 并发症发生情况的比较

在随访1年内，两组患者均出现肠造口感染、回缩、黏膜分离和狭窄以及皮炎，其中观察组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.541，P=0.019）。（表3）

3.4 心理状态评分的比较

护理前两组患者的HAMA和HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；出院1年后，两组患者的HAMA和HAMD评分均高于护理前，其中观察组患者的HAMA和HAMD评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表4）

表2 两组患者的生活质量评分比较（分，±s）

表2 两组患者的生活质量评分比较（分，±s）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值9.54±1.87 9.87±1.86 1.706>0.05 13.76±2.04 17.85±2.08 8.879<0.01 7.34±0.76 7.32±0.74 0.119>0.05 11.43±1.84 16.78±1.67 13.617<0.01 8.42±0.89 8.35±0.88 0.354>0.05 13.05±1.24 17.43±1.67 13.318<0.01 7.08±0.79 7.10±0.82 0.111>0.05 11.53±2.36 15.86±3.15 6.958<0.01 7.53±1.21 7.47±1.20 0.223>0.05 14.25±2.44 17.05±2.98 4.598<0.01身体状况护理前出院1年生活状态护理前出院1年情感状态护理前出院1年社会方面护理前出院1年自我能力护理前出院1年

4 讨论

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。结肠直肠癌的早期症状不明显，随着肿瘤的增大而出现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期出现贫血和体重减轻等全身症状[6]。现阶段，外科手术是根治结直肠癌的首选治疗方案。而对于不保留肛门的患者，肠造口可以代替原来的会阴部肛门以行使排便功能，即粪便出口改道。虽然肠造口对患者的整体消化功能影响不大，但对患者的生活质量和心理状态有着巨大的影响。

随着社会的不断进步和人们生活水平的不断提高，人们越来越关注医院护理，特别是对一些需要行永久肠造口术的结直肠癌患者，需要额外照顾。由于患者行肠造口术后住院时间不长，在家里难以得到良好的护理，因此延续性护理对行永久肠造口术的结直肠癌患者尤为重要。在医院医护人员对患者及其家属充分地讲解肠造口的维护和保养的知识技能以及应对不良事件的方法，可以有效地改善患者预后，降低并发症的发生率[7-8]。本研究结果表明，观察组患者对复诊延续、饮食注意、并发症处理、肠造口袋更换知识和技能的掌握情况均优于对照组（P﹤0.05），说明延续性护理方法中出院指导可以提高患者的复诊意识以及自我保护和护理技能。

有研究表明，延续性护理在改善患者预后和降低并发症发生率方面起着重要的作用[9]。还有研究表明，延续性护理可以明显改善结直肠癌肠造口患者的生活质量[10]。本研究结果显示，护理前两组患者的身体状况、生活状态、情感状态、社会方面和自我能力5项生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；出院1年后，两组患者的生活质量均明显改善，其中观察组患者的5项生活质量评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。在随访1年内，观察组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。这可能与患者知识技能的掌握情况有关，患者在掌握了生活中相关注意事项和自我护理技能后，其并发症的发生率大幅度下降，生活质量改善。此外，预后护理和随访护理也起到了很大的作用，可以及时发现患者未发现的问题并及时处理，逐渐提高患者对知识技能的掌握程度，对降低并发症的发生率和改善生活质量起到了重要的作用[11-12]。

表3 两组患者的并发症发生情况

对于行永久肠造口术的结直肠癌患者，心理问题是影响患者生活质量和预后的重要因素[13]。由于此类癌症患者的发病年龄偏低，容易影响患者的心理状态。这种“人工肛门”的方式让大多患者难以接受，并且患有此类疾病的患者大多数为男性，他们的工作、生活和社会压力极大，很容易引起焦虑和抑郁[14]，导致结直肠癌肠造口患者的焦虑和抑郁的发生率明显增加。目前尚无延续性护理对此类患者心理状态的研究，因此本研究着重分析了患者的心理状态。HAMA是精神科医师常用的临床量表，包括14个项目。《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及其程度划分的依据[15]。HAMD是精神科医师评价患者抑郁状态时最为常用的临床量表[15]。本研究结果显示，护理前两组患者的HAMA和HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；出院1年，两组患者的HAMA和HAMD评分均改善，其中观察组患者的HAMA和HAMD评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。这说明延续性护理中心理状态和其他项目均在改善患者的心理状态中起着重要的作用，可以改善患者的预后和生活质量[16-18]。

表4 两组患者的HAMA和HAMD评分比较（分，±s）

表4 两组患者的HAMA和HAMD评分比较（分，±s）

组别HAMA护理前出院1年HAMD护理前出院1年

综上所述，延续性护理可以有效地降低结直肠癌肠造口患者并发症的发生率，改善患者的生活质量和心理状态，值得临床推广应用。

[1]高王军,李福广.腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者临床疗效及胃肠功能的影响[J].癌症进展,2016,14(9):910-912.

[2]Leyk M,Ksiazek J,Habel A,et al.The influence of social support from the family on health related-quality of life in persons with a colostomy[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2014,41(6):581-588.

[3]Saager L,Hesler BD,You J,et al.Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverse outcomes[J].Anesthesiology,2014,121(4):695-706.

[4]李冬,许天敏,马志华,等.加速康复外科护理对宫颈癌行腹腔镜下子宫广泛切除术患者术后康复水平的影响研究[J].癌症进展,2016,14(8):777-779.

[5]Williams J.Potential benefits of relationship continuity in patient care[J].Br J Nurs,2014,23(5):S22-25.

[6]Brenner H,Kloor M,Pox CP.Colorectal cancer[J].Lancet,2014,383(9927):1490-1502.

[7]周春兰,李晓瑾,李文姬,等.延续性护理对乳腺癌术后患者癌性疲乏及生存质量的影响[J].实用医学杂志,2015,31(4):663-665.

[8]王莹,吕凤云,王红梅,等.连续性护理支持对乳腺癌根治术患者的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(26):3105-3109.

[9]Clavet H,Doucette S,Trudel G.Joint contractures in the intensive care unit:quality of life and function 3.3 years after hospital discharge[J].Disabil Rehabil,2015,37(3):207-213.

[10]Alfreijat M.A case of renal cell carcinoma with an extensive inferior vena cava thrombosis[J].J Community Hosp Intern Med Perspect,2016,6(5):32101.

[11]Mcgarry RC.Extensive-stage small cell lung cancer:is consolidative thoracic radiation therapy really a new standard of care?[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2015,93(1):10-12.

[12]Karve SJ,Price GL,Davis KL,et al.Comparison of demographics,treatment patterns,health care utilization,and costs among elderly patients with extensive-stage small cell and metastatic non-small cell lung cancers[J].BMC Health Serv Res,2014,14:555.

[13]张海洋,蒋颖,刘雪娇,等.直肠癌结肠造口患者生活质量调查及分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(8):139-140.

[14]于文莉,任光辉,赵文河.调查直肠癌肠造口患者术后的生活状况及护理干预[J].中国公共卫生,2015(A03):305.

[15]Zimmerman M,Martin J,Clark H,et al.Measuring anxiety in depressed patients:a comparison of the Hamilton anxiety rating scale and the DSM-5 Anxious Distress Specifier Interview[J].J Psychiatr Res,2017,17(93):59-63.

[16]胡敏,邵红英.延续性护理对急性心肌梗死患者PCI术后生活质量及心理状态的影响[J].中国医学伦理学,2016,29(2):243-245.

[17]Prytz M,Angenete E,Bock D,et al.Extralevator adominoperineal excision for low rectal cancer——extensive surgery to be used with discretion based on 3-Year local recurrence results:a registry-based,observational national cohort study[J].Ann Surg,2016,263(3):516-521.

[18]Takada S,Hoshino Y,Ito H,et al.Extensive bowel necrosis related to bevacizumab in metastatic rectal cancer patient:a case report and review of literature[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(3):286-290.