内分泌专业少数民族住院医师规培中加强临床逻辑思维能力培养的重要性

张洁 罗蕴之

摘要：医师规范化培训是促进医院建设发展的战略措施，是医学生毕业后医学教育的一个重要组成部分，是目前临床医师培养及人才储备的重要环节。但在实践中发现，对于母语非汉语的少数民族住院医师，规范化培训过程中存在临床逻辑思维能力相对较弱的现象，而内分泌专业特点要求临床医生必须要有较高的临床思维能力。本文结合内分泌专业特点，探讨在内分泌专业培养规培医师过程中，提高少数民族住院医师临床逻辑思维能力的重要性及有效途径。

关键词：内分泌专业；少数民族；住院医师；规范化培训；逻辑思维能力

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）15-0226-03

我国在20世纪20年代开始对住院医师进行规范化培训，借鉴国外成熟经验，结合国内及区域特色进行了一系列探索。目前已经初步形成了不同特色的培训方法和模式。医师规范化培训制度的实施，是培养医学人才的重要举措，是医疗队伍梯队建设和长远发展的需要[1]。新疆属于少数民族地区，在实施规培制度过程中也发现一些具有本地特色的现实问题，比如，部分母语非汉语的少数民族住院医师，在临床中存在理论基础相对薄弱、临床实践能力和逻辑思维能力弱的问题。而临床逻辑思维是临床综合分析能力的核心和基础，因此，如何加强母语非汉语少数民族住院医师临床逻辑思维能力的培养就成为一个很现实的问题。本文通过内分泌专业住院医师规培过程中的经验和体会浅谈少数民族住院医师规培中加强临床逻辑思维能力培养的重要性。

一、加强母语非汉语少数民族住院医师临床思维能力培养的重要性和必要性

1.什么是临床逻辑思维能力。所谓临床诊断逻辑思维能力就是在临床工作中运用辩证和逻辑思维方法来诊断和治疗疾病的思维活动能力。对疾病的诊断过程就是通过对病史、查体结果和辅助检查结果进行综合分析，通过抽象的逻辑思维分析，做出符合疾病本质的判断过程。常用的逻辑思维方法有分析与综合、类比与比较、归纳与推理演绎，其贯穿了诊断疾病的整个过程。临床实践中医生通过病史采集、体格检查、实验室检查等得到客观资料，再结合患者的家庭、病史及既往治疗经过等背景，进行综合性的分析和判断，最终形成个性化的诊断、治疗、康复和预防方案[2]。这种综合分析能力是每一个合格的医师必备的基本功，需要利用各种方法和机会去培养和提高。

2.具有较高临床逻辑思维能力是内分泌专业特点对临床医师的要求。内分泌科是一门相对复杂的内科专业，有着与其他专业不同的特点，内分泌疾病诊治特点的核心就是逻辑思维判断过程，因为内分泌疾病很多症状和体征都是动态演变的，严格来说是没有单一参考范围的，比如导致生长激素缺乏的疾病，在个体不同年龄段，疾病的影响和治疗的目的及结果是完全不同的。所以，在内分泌疾病诊断过程中，需要很强的逻辑思维能力。目前在规培过程中，内分泌专业面临的问题主要有：（1）高龄患者和伴随多脏器功能障碍者增多，在诊治过程中多涉及呼吸、循环、消化、风湿免疫甚至外科疾病等；（2）随着人们健康意识的提高和全民体检的普及，内分泌相关疾病发病率和患病率显著提高，如糖尿病、甲状腺疾病等；（3）糖尿病是内分泌科最常见的疾病之一，由于其多存在并发症和合并症，故其治疗模式是多学科、跨专业的综合治疗；（4）内分泌科疾病对患者其他系统影响较大，比如糖尿病可以导致多个微血管并发症；（5）内分泌疾病多为慢性病，但其发生多涉及多系统多脏器，处理较复杂等。因此，内分泌科各级医师不仅要具备扎实的专业理论知识，更需要具备较高的临床逻辑思维能力。所以，内分泌科也是培养规培医师逻辑思维能力的最佳场所之一。对于母语非汉语的少数民族规培学员，充分利用内分泌科特点，在短期培训中强化临床综合能力、提高逻辑思维能力是不可或缺的环节。

二、目前母语非汉族的少数民族住院医师临床思维能力培养存在的问题

1.学校教育对医学生逻辑思维能力培养重视不够。目前，我国医学高校培养模式仍是以知识灌输为主要培养目标，对于加强学生逻辑思维训练，以及培养学生逻辑思维能力的培训相对缺乏，也未得到足够的重视，我国医学教育体系和标准与国际医学教育标准比较，不论理念还是能力都存在较大差距[3]。另外，目前我国的医学教学模式仍然是按照学科的安排按部就班进行，基本都是从基础开始逐步到临床，从基本的流行病学、病因、临床表现、体征、诊断和治疗的顺序进行，學生所接受的知识是分类和离散的。这样的“正向”教学特点其缺点是显而易见的，极不利于医学生临床思维能力的培养。另外，母语非汉语的少数民族住院医师，由于受语言及思维方式的影响，在接受临床知识过程中存在一定局限性，需要更多的时间消化理论，需要更多的实践去理论联系实际，所以，在规培过程中，应该结合学院自身特点，采取相对个体化的方案的方法。

2.住院医师规培阶段对母语非汉语少数民族规培学员临床思维能力培养意识缺乏。目前住院医师规范化培训方案中对汉族学生有比较详细的相对统一的考核指标，但对各级规范化培训带教老师还缺乏比较具体的要求，临床带教过程中普遍存在“重使用轻带教”的情况。培训方案和考核标准也是统一的，缺乏个体化特点。规培学员大量时间忙于书写各类医疗文书，缺乏参与临床决策的制定和实施机会，面对比较复杂的病例则缺乏全面的分析综合能力[4]。另外，受理论基础、实践能力及语言的影响，部分少数民族住院医师存在病史采集不全面、体格检查不完整、病例分析无深度的现象；临床思维过程不够深入，不能把握问题本质。导致这些问题的主要原因不仅仅是学生的主观能动性不够，更多的是在临床实际工作中，各级规培教师对学员临床思维能力培养重视不够，对母语非汉语的少数民族规培学员培养的责任和义务认识不够。因此，逐步建立和完善教学制度、规培制度，建设符合要求的师资队伍，逐步实行双向考核评价体系，同时不断强化带教老师职责，这些措施对母语非汉语的少数民族住院医师规范化培训显得十分关键。

三、母语非汉语少数民族住院医师规培过程中提高临床思维能力的重要方法

1.带教老师客观测评、规培学员客观自我评价，形成对学员理论水平及临床综合判断能力的初步评价，争取做到个体化培养，因材施教。对于母语非汉语的少数民族学员，也存在水平参差不齐的现象，如接受双语教学的程度、汉语表达和理解能力等差别很大。进入内分泌科后，通过该学员接触患者的整个过程，如问病史、查体、书写病历等，对学员的综合能力有个初步判断。再结合科室患者特点进行有针对性的培养。比如，对于基础较扎实的学员，可以适当讲解内分泌新进展，在临床工作中，可以多提供实践机会尤其是独立处置的机会。对于基础较薄弱的学员，则应该从内分泌疾病诊疗常规的培训开始，争取达到全科医师的最基本要求，再据学员掌握情况深入提高。

2.理论学习是提高临床思维能力的必要前提，临床实践是提高临床思维能力的有效途径。提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。学生在校期间不可能掌握和了解全部医学知识和技术手段，但基础理论是临床思维的基础，没有扎实的基础知识，临床思维的提高就成了“空中楼阁”。对刚进入临床工作还比较缺乏临床专科知识的母语非汉语少数民族住院医师，“在工作中学习”的方法是有效的、必须的手段[5]。临床医学是实践科学，临床实践就是诊断和治疗的整个过程。医学专家的成长都离不开足够的临床实践。如何把学到的知识合理地运用到临床实践中是提高临床思维能力的关键，也是规培学员需要学习和掌握的方法。所以，在规培教学过程中，带教老师要创造机会鼓励学员多接触不同的病人，多参加临床实践，通过临床实践过程不断丰富和增加感性认识，使临床思维建立在感性认识的基础之上，这样才能提高临床判断和分析能力，进而提高临床思维能力。临床思维能力的训练没有捷径，只有在实践中不断摸索和总结。因此，在内分泌规培期间，要理论与实践并重，做到“两手都要抓，两手都要硬”。

3.加强三级教学查房力度，发挥各级教师的指导作用是提高临床思维能力的有力保障。在规培过程中严格执行教学查房制度，把教学查房与平时查房结合在一起，这对指导规培学员临床实践、提高实际工作能力具有重要的作用，同时能够提高患者满意度。规培教师在查房时应提前备课、尽量带有教学目的性地展示逻辑思维方式和能力，要求规培住院医师独立接诊患者。带教医生通过问诊和查体结合有限的辅助检查，提出初步诊断及鉴别诊断，提出进一步鉴别诊断需要完善的辅助检查。同时，纠正母语非汉语的少数民族规培医师在采集病史、体格检查以及临床思维中的片面思维、简化思维甚至惰性思维等问题。通过这样的分析，可使规培学员看到自己知识体系的不足，看到自己与带教医师在知识深度、广度和临床逻辑思维能力上的差距，进而明确自己的学习目标。另外，规培带教老师应积极探索新的教学方法，通过教学方法的改善和完善，激发规培学员自主学习的能动性[6]。在临床教学中，高年资带教老师不可能投入全部时间和精力用于教学，所以，还要充分发挥各级带教老师的作用，做到联合教学。各级指导教师在少数民族住院医师临床思维能力的培养中都起到举足轻重的作用。各级教师的职责及分工应该有所差别，积极提高带教老师的责任心和重视程度，只有教师从思想上认识到少数民族住院医师培训是自己责无旁贷的责任和义务，才能在临床实践中发挥教师的主观能动作用，做到人尽其才，因材施教，不断提高教学效果。

4.发挥主任医师临床病例讨论中的引导作用。临床病例讨论是培养逻辑思维能力的重要环节和最佳方法之一。在病例讨论中，高年资医师尤其主任医师的引领和总结是具有“画龙点睛”的关键作用的，在讨论中应留有足够时间给规培学员，加强少数民族住院医师的临床逻辑思维能力的锻炼。病例讨论的形式可以多样化，一般由少数民族住院医师汇报病例，汇报的同时，提出诊治思路和目前存在的问题，然后由其带教老师做出启发式的引导、点评和总结，结合病例向规培学员传授各种疾病鉴别诊断的方法和思路，找出差异，点出学员在分析过程中的不足和失误，扩展学生的知识面及横纵向联系的能力，最后由主任医师等高年资专家总结。高年资专家多数具有多年临床实践能力，拥有极为丰富的临床经验和较高的临床逻辑思维能力，规培过程中应充分发挥专家优势，不断提高少数民族尤其是母语非汉语的住院医师的临床逻辑思维能力。

5.提供机会，鼓励学员独立接触患者，在首诊过程中提高逻辑思维能力。（1）在搜集病例资料过程中培养逻辑思维能力。正确的临床诊断来源于缜密的分析研究，采集搜集病史、详细体格检查及辅助检验资料一定要做到真实全面、客观系统。这就要求每一位临床医生在搜集资料过程中必须严谨，不能任意根据自己的知识范围和经验去判断、去取舍客观临床表现，按照自己的理解主观臆断，都应当尊重临床思维的严密性和客观性，运用科学的逻辑思维方法去分析归纳临床资料，分析和汇总临床资料，做出准确判断。规培过程中，独立地进行病史采集是诊断的最关键的第一步。所以，对于病情稳定的患者，应该鼓励规培学员独立接诊，独立进行初步处置，培养逻辑思维能力。（2）在诊断过程中培养逻辑思维能力，将问诊、体格检查、实验室检查等过程中采集到的资料和信息，经过归纳、分析和推理判断，才能最终得出符合疾病本质的诊断。此过程中，逻辑思维能力在其中起了重要作用，也是訓练该能力的最佳方法之一。内分泌系统疾病存在多样性和复杂性，所以，诊断的过程是最能体现逻辑思维的环节，也是培养逻辑思维的核心环节。应该在带教老师把关的前提下，给学员充分的机会去做出自己的判断。（3）在治疗及预后判断阶段培养逻辑思维。治疗阶段和预后评估阶段是对前期诊断和判断的验证，是对逻辑思维的“验收”阶段。治疗结果是否符合预期疗效，患者的预后情况是否达到治疗前的预期，这些都是重要的信息，可以指导各级医师不断总结经验，提高临床逻辑思维能力，不断提高诊疗水平。

随着临床医师规范化培训制度的不断推进，具有区域特色的培训方式和形式必然会逐步产生并推广，但不论方式方法如何不同，临床思维能力是从事医疗活动的先决条件，是培训的核心点之一，更是母语非汉语的少数民族住院医师培养阶段的核心素质要求。我们应该不断累积经验，完善规培制度，提高培训质量。

参考文献：

[1]邹志康，孙金杰，吴颖超.住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会[J].中国医院管理，2014，34（11）：39-41.

[2]曾勇，鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索，2005，4（1）：46-48.

[3]尹超邦，孟开.我国住院医师规范化培训研究现状分析[J].中国医院，2016，20（2）：26-28.

[4]齐晓昀.培养临床医师科学的临床逻辑思维能力[J].中国现代医药杂志，2004，6（5）：74-75.

[5]姚黎英，梁慧敏，赵玮，等.临床思维的逻辑性[J].医学与哲学，2008，29（1）：62-63.

[6]王莉英，钟春玖，陈伟，等.引入逻辑学的PBL对培养医学生临床思维能力的初步研究[J].中国高等医学教育，2010，（1）：108-120.