57例新生儿败血症临床特点及检验结果分析

刘晓凤

(安徽淮南东方集团总院儿科，安徽 淮南 232001)

新生儿败血症是指由于病原体侵入并在新生儿血液循环中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应[1]。国外报道，新生儿败血症发病率约占活产婴儿的0.1%～0.5%，由于其缺乏特异性的临床表现，病情发展快，所以是导致新生儿死亡的主要原因之一[2-3]。2013年1月至2017年8月，我院新生儿科共收治新生儿病人858人次，新生儿败血症57例，住院新生儿败血症发生率约6.6%，其中确诊败血症7例， 临床诊断败血症50例。无新生儿败血症死亡病例。近年来，已研究出许多可用于诊断新生儿败血症的指标，但各指标由于缺乏相对特异性及敏感性，对败血症的诊断具有很大的局限性[4]。本文对 57 例新生儿败血症的临床特点及我院现有的C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)检查，参考白细胞、中性杆状核细胞/中性粒细胞百分率等检查，探讨多项指标对新生儿败血症的早期诊断和治疗的价值。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2013 年1月至2017 年8 月安徽淮南东方集团总院新生儿科第一诊断为败血症(ICD-10：P36.901)患儿 57 例，均符合新生儿败血症的诊断标准。

1.2 新生儿败血症诊断标准

1)确诊败血症

具有临床表现并符合下列任意一条：

a. 血培养或无菌体腔内培养出致病菌。

b. 如果血培养标本培养出机会致病菌，则必须于另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

2)临床诊断败血症

具有临床表现并符合下列任意一条：

a. 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性，可临床诊断。

b. 非特异性检查≥2条：① 外周血象：白细胞(WBC)总数(<5×109/L)或增多(≤3d者WBC>25×109/L；>3d者WBC>20×109/L)；② 细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞，I/T≥0.16；③ 血小板(PLT)计数：<100×109/L，④ C反应蛋白(CRP)：≥8 μg/ml(末梢血方法)为异常；⑤ 血清降钙素原(PCT)：>2.0μg/L为临界值。⑥ 白细胞介素6(I L-6)：I L-6敏感性为90%，阴性预测值>95%。

1.3 治疗与转归

有感染因素存在的患儿入院后均进行血常规、CRP、PCT、I/T及血培养等检查，应用抗生素之前单侧桡动脉或股静脉采血，做细菌培养及药敏实验。严格遵循新生儿败血症抗生素使用原则：① 早用药；② 静脉联合用药；③ 疗程足；④ 毒副作用小。57例患儿入院后即给予抗生素治疗，血培养结果确定前根据经验选择透过血脑屏障的抗生素(如氧哌嗪青霉素、头孢他啶、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠、拉氧头孢钠、头孢呋辛钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠等)静脉单独或联合用药，血培养阳性者根据药敏结果调整敏感抗生素；应用抗生素3～5d后再行血常规、杆状核百分比、CRP及PCT检查，若临床症状趋于好转，则继续使用之前所选抗生素；如果临床症状没有明显改善或加重，则需要更换抗生素。对于血培养阴性的患儿，继续经验性使用抗生素，治疗周期是7～10d。血培养阳性患儿，抗生素治疗周期是3周，复查血培养正常才可出院，两者均辅以其他支持治疗。57例患儿治愈44例(77.09%)、好转11例(19.29%)，自动出院2例(3.5%)，转院2例(3.5%)，并发化脓性脑膜炎1例(1.75%)。

1.4 实验室检测方法

所有患儿分别于入院后1h内取3ml 桡动脉或股静脉血进行PCT、CRP、WBC 及PLT、血培养等感染指标的检测(血培养阳性者做脑脊液培养)。PCT是用德国罗氏e601全自动免疫化学发光分析仪和配套试剂进行检测，采用化学发光法；CRP 使用免疫比浊法进行检测；WBC 及PLT 使用全血自动分析仪进行检测；脑脊液培养是用美国BD公司的PHoenix FX全自动培养仪和专用培养瓶，注入1～2ml脑脊液培养5d，如阳性转种血平板放入35℃培养24h，再用美国BD公司的phonenix 100全自动细菌鉴定仪和配套试剂及鉴定板条进行鉴定和药敏试验。

1.5 统计学方法

运用SPSS17.0对资料进行统计分析，本研究应用均值±标准差、中位数/区间及百分比等对样本的临床特征进行描述性统计分析；应用直线相关统计分析CRP 和PCT之间相关关系。

2 结果

2.1 57例患儿出生情况

男女性别比1.23∶1，剖宫产25例(43.9%)， 足月儿54例(94.7%)，胎儿出生体重均值为39.6g(见表1)。

表1 57例新生儿出生情况统计

2.2 孕产妇的一般情况

产妇年龄均值为27.21岁，初产妇占84.2%，母亲危险因素排前3位的是胎膜早破14例(24.6%)、孕期感染8例(14.0%)、羊水污染8例(14.0%)，总体母亲危险因素36例，63.16%，(见表2)。

表2 57例孕产妇临床一般资料

2.3 57例新生儿败血症发病情况

早发型败血症(出生后3d内发生的败血症)[4]病例53例(92.98%)，有单一症状者37例(64.91%)，多种症状者27例(35.09%)， 呕吐17人次(29.8%)、黄染16人次(28.1%)、纳差14人次(24.6%)、发热9人次(15.8%)、鼻塞5人次(8.8%)、面青紫和气促3例(5.3%)(见表3)。

表3 57例新生儿败血症发病情况

2.4 57例新生儿败血症实验室检查及血培养结果

57例患儿CRP、PCT的均值22.86μg/ml、4.95μg/L，均超过正常值。PCT、CRP、I/T、WBC、PLT阳性率为59.64%、56.14%、38.77%、38.60%、5.66%。CRP 和PCT直线相关统计，r=0.7，P<0.01(见表5～6)，出入院PCT和CRP水平比较，P<0.01。入院血培养阳性7例(12.28%)，其中葡萄球菌6例。

表4 57例新生儿败血症入院实验室结果

表5 57例新生儿败血症五项检查阳性率比较

3 讨论

新生儿败血症因临床症状和体征的不典型给早期诊断带来了难度，而早期诊断和治疗与患儿的预后有密切的关系。血细菌培养是新生儿败血症诊断的“金标准”，因受限于血细菌培养阳性率低和培养时间长，易对败血症的诊断及治疗造成滞后。因此，需根据临床症状及参考实验室指标尽早诊断新生儿败血症，并对高度疑似败血症患儿及早干预[5]，经验性应用抗生素，使新生儿败血症得到及时的治疗，避免病情发展，引发不良后果。

本研究中57例新生儿败血症的平均起病时间为出生31h，几乎都有呕吐、纳差、黄疸、发热等非特异性临床表现。其中呕吐17人次、纳差14人次、黄疸16人次、发热9人次。呕吐需要与新生儿咽下综合征鉴别，咽下综合征多发生于出生后第一次开始喂奶，因在分娩过程中吞咽了羊水特别是污染的羊水或产道中血液、黏膜刺激胃黏膜引起呕吐。吐净或洗胃后呕吐缓解。本文中17例呕吐多为反复呕吐，且伴发纳差、黄疸等。57例新生儿败血症有黄疸16人次(28.1%)，提示黄疸可能也是早期临床症状之一[6]，对于新生儿不明原因的黄疸、纳差及反应差应高度重视。新生儿医生不仅要熟知新生儿败血症的临床表现，还要了解母亲孕期，产前、产时及产后是否有致败血症的危险因素，如母亲孕期感染、胎膜早破、羊水污染等。本文57例患儿存在一个或多个相关危险因素36例，占63.16%，母亲危险因素排前3位的分别是胎膜早破14例(24.6%)、孕期感染8例(14.0%)、羊水污染8例(14.0%)。胎膜早破致羊膜腔与外界隔绝的屏障遭到破坏，致病菌沿生殖道逆行导致羊水感染。研究发现，胎膜早破发生的时间越早、时间越长，导致新生儿感染的风险就越大。对有多种危险因素存在的患儿，结合临床表现，积极完善感染的相关检查，以尽早诊断和治疗[7-8]。本院对考虑有感染因素存在的新生儿均进行CRP、PCT及杆状核百分比的检查，因对治疗有积极作用，患儿家长均可以接受。

本病例中血培养阳性仅7例(12.28%)，因此，临床上需要依据临床表现，结合相关实验室检查的指标来弥补“金标准”的缺陷。白细胞总数及分类计数是一种重要辅助诊断方法，但在新生儿期易受到各种因素的影响，而未成熟白细胞和中性粒细胞比例则是新生儿败血症的较有效指标之一。本病例的研究中，I/T、WBC的阳性指标分别是32例(62.75%)、22例(38.60%)，白细胞在正常范围35例(61.40)，所以白细胞数正常，并不能排新生儿败血症。近年发现败血症是引起血小板减少的明确危险因素[9]。本研究的57例患儿中，血小板减少3例，其发生率为5.66%。

CRP 血清浓度非常低，感染发生的前 4～5h，其血清浓度迅速升高。适宜于新生儿败血症的临床诊断。PCT 是一种灵敏度高的反映感染、炎症的最佳指标[10]，特别是在全身感染性疾病的鉴别诊断和感染病情的严重程度评价中具有重要作用[11-12]。相关研究显示，PCT用于鉴别诊断全身严重感染和局部感染特异性优于CRP[13]。另研究显示，PCT 对诊断新生儿败血症具有特异性[14-15]，对于病情进展以及患儿预后的判断也有一定价值。本病例中，57例患儿CRP 均值是22.86μg/mL，超过阳性指标≥8μg/mL，PCT的均值4.95μg/L，超过临界值>2.0μg/L。PCT阳性例数34例，占59。64%，、CRP阳性例数32例，占56.14%、CRP 和PCT两者具有显著正相关。57例中有2例CRP 和PCT水平在正常范围内，但其血培养阳性，为表皮葡萄球菌(因我院采血为单侧1次采血，故不排除污染菌可能)。并且其中CRP≤8μg/mL的有24例，PCT<2.0μg/L的有23例，这一现象提示，并不是所有败血症患儿都会出现CRP 和PCT升高，仅依据单一实验室测试难以提供早期可靠识别受感染者[16]。因此，对于存在败血症发生高危因素的患儿，除血培养外，应联合检查外周血象、CRP 和PCT等。

综上所述，新生儿败血症的诊断，应重视母亲危险因素的筛查，仔细观察临床表现，综合分析各种实验检查的阳性指标，及早做出败血症的诊断，赢得治疗的最佳时机。

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