老年呼吸机相关肺炎患者死亡的危险因素

谢朝云, 熊 芸, 覃家露, 杨忠玲, 杨 怀

(1 贵州医科大学第三附属医院，贵州 都匀 558000； 2 贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指使用呼吸机进行机械通气患者，通气48 h后至停止机械通气48 h内发生的肺炎，是机械通气危害较大的并发症[1]，一旦发生VAP常会造成患者住院时间延长、脱机困难、住院费用增加，甚至死亡，Pinciroli等[2]报道机械通气患者一旦发生VAP，其病死率增加3～5倍。特别是老年患者由于器官老化、基础疾病多、免疫力低，采取机械通气治疗可导致下呼吸道直接与外界相通，破坏呼吸道正常生理屏障，增加细菌感染风险，更易发生VAP，且病死率高[3]。因此，了解VAP患者死亡的相关因素，有效减少VAP病死率显得至关重要。本文旨在探讨老年患者VAP死亡相关因素，为临床预防治疗老年患者VAP，降低其病死率提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年4月—2017年2月某院年龄≥60岁且发生VAP的患者。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)机械通气后48 h内发生肺部感染者；(3)入院之前已出现肺部感染者；(4)诊断为肺水肿、肺不张、肺结核与肺部肿瘤等肺部疾病者。

1.2 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会制定的呼吸机相关肺炎诊断标准[4]进行诊断：(1)使用呼吸机治疗48 h后发生的肺部感染；(2)与机械通气治疗前胸片进行比较，肺内出现浸润阴影或出现新的炎性病变；(3)出现肺部实变体征和(或)肺部听诊可闻及湿啰音，并同时具有下列条件之一者：①血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L；②体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；③发病后从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.3 研究方法 收集纳入病例的性别、年龄、APACHEⅡ评分、器官损伤数目、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、吸烟史、慢性心肺基础疾病史、糖尿病史、是否入住重症监护病房(ICU)、是否深静脉置管、感染类型、机械通气时间、是否有多重耐药菌感染、是否有真菌感染、是否预防性使用抗菌药物、是否联用抗菌药物、是否使用糖皮质激素、血清清蛋白浓度、血糖、血红蛋白浓度、治疗结果是否死亡等资料。

1.4 统计学方法 应用Excel 2013对数据进行预处理，应用SPSS 19.0软件进行单因素分析和多因素logistic回归分析，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2011年4月—2017年2月共有老年VAP患者682例，其中男性416例，女性266例；年龄60～83岁，平均年龄(70.60±7.00)岁。682例老年VAP患者中198例患者死亡，病死率为29.03%。

2.2 VAP患者死亡的危险因素分析

2.2.1 单因素分析 单因素分析结果显示，除性别和预防使用抗菌药物外，年龄≥70岁、APACHEⅡ评分>15分、GCS评分<7分、吸烟、有慢性心肺基础疾病、糖尿病、入住ICU、深静脉置管、感染类型为迟发型、机械通气时间>15 d、多重耐药菌感染、真菌感染、联用抗菌药物、使用糖皮质激素、血清清蛋白浓度<35 g/L、器官损伤数目≥3个、血糖≥10 mmol/L、血红蛋白浓度<90g/L等18个因素均是老年VAP患者死亡的危险因素(均P<0.05)。见表1。

2.2.2 多因素logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的18个变量纳入logistic回归模型进行分析，结果显示APACHEⅡ评分>15分、机械通气时间>15 d、多重耐药菌感染、真菌感染、使用糖皮质激素、血清清蛋白浓度<35 g/L、器官损伤数目≥3个、血糖≥10 mmol/L等8个因素是老年VAP患者死亡的独立危险因素。见表2。

表1 老年VAP患者死亡的单因素分析结果

因素病例数死亡例数病死率(%)χ2P机械通气时间(d)23．161<0．001 >152068641．75 ≤1547611223．53多重耐药菌感染39．423<0．001 有2159745．12 无46710121．63真菌感染13．675<0．001 有713447．89 无61116426．84预防使用抗菌药物0．2930．588 是892831．46 否59317028．67联用抗菌药物4．3570．037 是2458333．88 否43711526．32使用糖皮质激素14．526<0．001 是1175143．59 否56514726．02血清清蛋白浓度(g/L)15．163<0．001 <352068139．32 ≥3547611724．58器官损伤数目(个)41．591<0．001 ≥31668148．80 <351611722．67血红蛋白浓度(g/L)4．9040．027 <90963738．54 ≥9058616127．47血糖(mmol/L)4．1160．042 ≥101746135．06 <1050813726．97

表2 老年VAP患者死亡的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

VAP是最常见和最重要的医院获得性肺炎之一，国际医源性感染控制组织(INICC)报道[5]，对43个国家调查发现VAP发病密度为16.8‰ 左右，尤其是老年患者发病率和病死率较高。同时随着社会老龄化程度加重，老年住院患者不断增多，老年VAP患者发病率也呈持续上升趋势，研究[6-7]显示，VAP患者的病死率为15%～70%，最高可达76%；由于老年患者常合并较多基础疾病，组织器官功能退化，免疫力下降，支气管和肺泡功能下降，呼吸道分泌物不易排出，成为VAP高发人群，而一旦发生VAP将会使患者病情加重，病死率升高。本研究显示，在682例老年VAP患者中死亡198例，病死率高达29.03%，与Delle等[8]研究结果相似，提示老年VAP患者病死率较高。

单因素回归分析显示，除性别和预防使用抗菌药物外，年龄≥70岁、APACHE Ⅱ评分>15分、GCS评分<7分、吸烟、有慢性心肺基础疾病、糖尿病、入住ICU、深静脉置管、感染类型为迟发型、机械通气时间>15 d、多重耐药菌感染、真菌感染、联用抗菌药物、使用糖皮质激素、血清清蛋白浓度<35 g/L、器官损伤数目≥3个、血糖≥10 mmol/L、血红蛋白浓度<90 g/L等18个因素均可能是老年VAP患者死亡的危险因素；多因素logistic回归分析显示，APACHE Ⅱ评分>15分、机械通气时间>15 d、多重耐药菌感染、真菌感染、使用糖皮质激素、血清清蛋白浓度<35 g/L、器官损伤数目≥3个、血糖≥10 mmol/L等8个因素均为老年VAP患者死亡的独立危险因素。

结果显示，从病史看，吸烟史、慢性心肺基础疾病史与糖尿病史均是老年VAP患者死亡的危险因素，长期吸烟、糖尿病高血糖或相对胰岛素的缺乏可导致患者免疫功能下降[9]，而伴有慢性心肺基础疾病等多种合并症的患者病情较为复杂而严重，需要采取机械通气、深静脉置管等创伤性诊疗措施，能为患者治疗争取到宝贵时间，但创伤性诊疗措施仅是一种支持手段，并未治疗原发病，同时带来VAP等多种并发症，将增加病死率，使患者治疗更为困难，降低药物治疗效果[10]。从使用抗菌药物情况看，预防使用抗菌药物并未减少老年患者VAP的发病率与病死率，特别是不合理联合使用抗菌药物可能诱导病原菌耐药性增加，多重耐药菌感染与真菌二重感染上升，而后者反而引起患者病情进一步恶化，随后即使纠正抗菌药物的使用也无法扭转治疗效果，是VAP患者病死率高的危险因素[11]。不同类型VAP患者感染的病原菌及其耐药性不同，以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主，耐药性较高，更易发生急性呼吸窘迫综合征、多重耐药菌感染与二重感染概率较高[12]，ICU环境多重耐药菌定植较多，加上入住ICU患者病情较重、接受机械通气、抗菌药物暴露是多重耐药菌感染的危险因素[13]，后者同样是VAP患者死亡的危险因素。使用糖皮质激素、低蛋白血症、贫血等可使患者免疫功能下降，是VAP易感因素[14]。此外，机械通气时间长可增加VAP发病率与病死率[15]。

因此，应采取以干预主要危险因素为主的综合措施减少老年VAP患者的病死率。首先，合理选用抗菌药物，减少多重耐药菌感染，避免二重感染；其次，评估APACHE Ⅱ评分与器官损伤情况，重点关注APACHE Ⅱ评分高与多器官功能损伤的患者；再次，及时对机械通气治疗患者进行评估并及时撤管，减少糖皮质激素的使用，纠正低蛋白血症，控制血糖。

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