双“8”字及以上张力带并钢丝环扎固定治疗髌骨下极粉碎骨折54例

姚立东，纪振伟，夏 力，外力·米吉提，齐艳东

双“8”字及以上张力带并钢丝环扎固定治疗髌骨下极粉碎骨折54例

姚立东，纪振伟，夏 力，外力·米吉提，齐艳东

髌骨下极骨折；钢丝环扎；张力带

髌骨下极骨折是髌骨骨折中特殊的类型，占髌骨骨折的5%，多表现为粉碎性骨折，发病原因主要是间接暴力和直接暴力联合作用所致。下极是髌腱的起点，粉碎性骨折如处理不当，将导致股四头肌伸膝关节功能受限，髌股关节结构不稳，最终导致膝关节活动受限。髌骨粉碎性骨折治疗包括髌骨部分切除、全部切除、钢丝环扎法、张力带及螺钉固定、聚髌器固定等多种手术方法[1]，我科于2012-03至2015-03应用多克氏针钢丝张力带并钢丝环扎内固术治疗粉碎性髌骨下极骨折54例，疗效较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 54例中，左侧26例，右侧28例。车祸20例，跌伤18例，高处坠落摔伤16例。均为新鲜骨折，膝关节疼痛，肿胀明显，屈伸活动受限，患者入科后行双膝关节X线片及膝关节CT平扫加三维重建，确诊为粉碎性髌骨下极骨折。

1.2 方法 入院后常规行支具外固定，抬高患肢，24 h内行冰袋冷敷，术前完善常规辅助检查，行双下肢血管B超检查及双膝X线检查，必要时行患膝MRI。麻醉成功后，上气囊止血带，显露髌骨全貌、股四头肌髌腱、下极及髌韧带起点，下极骨折部位暴露于手术视野下。仔细探查髌股关节面，从下极破口处清除关节腔内的积血及嵌插软组织、小的游离骨碎片，检查髌股关节面是否平整，清除完毕后用生理盐水冲洗关节腔及骨折表面。将粉碎下极骨块复位，用临时固定器械固定，在髌骨下极内外侧髌韧带旁的裂口触摸探查髌股关节髌面，见髌面软骨面光滑，复位满意后行克氏针张力带并钢丝环扎。自髌骨下极骨块从下端向上端先打入1枚克氏针，然后平行第1枚，依次打入2枚或2枚以上克氏针,克氏针距髌骨软骨前面约5 mm，两针之间应尽量平行，克氏针与关节面平行。用18-0钢丝在双克氏针上下端穿过股四头肌腱附着及髌腱附着处行“8”字捆绑；将其重复形成二组或二组以上“8”字捆绑。然后用18-0钢丝，用套管针引导下由髌骨外上缘开始紧贴髌骨上极横穿股四头肌腱，再由外下向内横穿髌韧带至髌骨下极内下缘，沿髌骨内边缘，将钢丝向上穿入至髌骨上缘，由内向外水平穿过股四头肌肌腱附着处，作捆绑式加压环扎，检查关节面情况。冲洗后关闭切口。术后根据患者的耐受情况决定患肢关节活动度及恢复不受限制的活动。

1.3 疗效评价 根据术后膝关节功能恢复，骨折愈合情况，采用Bostman髌骨骨折疗效评价标准[2]：优秀：28～30分，良：20～27分，差：<20分。随访9～18个月。

1.4 结果 全部患者术后6～9个月均达骨性愈合。优19例，良33例，优良率96.3%，典型病例影像学资料见图1。

图1 髌骨下极骨折手术前后X线片

2 讨 论

当人体膝关节在严重外力作用下，髌骨很容易发生骨折，这种骨折多半是粉碎性髌骨骨折，而髌骨远端粉碎性骨折多发生在髌骨下极，这是髌骨骨折中较特殊的类型，约占髌骨骨折的5%。文献[3]报道，髌骨软骨面有台阶范围超过1 mm，发生髌股关节面创伤性关节炎的机会就会增加20%。髌骨骨折后创伤性关节炎、关节强直的发生是影响患者预后的严重并发症[4]。髌骨下极粉碎性骨折，复位与固定均较困难，有部分患者行髌骨爪治疗，主要作用机制是张力侧固定，向骨折中间逐渐将压力聚合的固定，但是一些小骨块不能得到有效固定，特别是对于粉碎性髌骨下极骨折，难以固定髌骨碎骨块，影响复位及固定效果[5，6]。

本研究中，应用双“8”字及以上张力带并钢丝环扎固定髌骨下极粉碎骨折，适用于各种髌骨下极粉碎骨折。需要注意的是，打入的克氏针之间尽量平行，克氏针与关节面平行，距髌骨软骨前面约5 mm。用18-0钢丝在双克氏针上下端穿过股四头肌腱附着及髌腱附着处行“8”字捆绑；将其重复形成二组或二组以上“8”字捆绑。然后用18-0钢丝，用套管针引导下由髌骨外上缘开始紧贴髌骨上极横穿股四头肌腱，再由外下向内横穿髌韧带至髌骨下极内下缘，沿髌骨内边缘，将钢丝向上穿入至髌骨上缘，由内向外水平穿过股四头肌肌腱附着处，作捆绑式加压环扎。患者不仅手术费用低，更重要的是，手术依据膝关节髌股关节运动规律进行规划，保留了传统“8”字克氏针钢丝固定的生物力学好处，类似将粉碎的髌骨下极与髌骨上端作捆扎加表面呈网状固定，使髌骨成为一个整体，增加了髌骨前面的抗张力强度，使髌骨的张应力变换为骨折端的压应力，很好地抵消了屈曲膝关节时髌骨前方的张应力[7]。

双“8”字及以上张力带减少了内固定所负担的应力，增强了内固定的稳定性；钢丝环扎将髌骨下极破碎的骨块向髌骨中心聚集复位，能够挤压固定与髌腱相连的更加碎小的骨块。同时也有利于关节的磨造及关节的平整，实现保留髌股关节正常解剖结构，固定牢固可靠，分散被动活动锻炼膝关节承受的应力，有利于骨折的愈合，完全符合粉碎性髌骨下极骨折的治疗原则。

【参考文献】

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2001：1023-1033.

[2] Bostman O,Kiviluoto O,Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella [J]. Injury, 1981,13(3):196-202.

[3] Kumar G, Mereddy PK, Hakkalamani S,etal. Implant removal following surgical stabilization of patella fracture [J]. Orthopedics, 2010,33(5):328-329.

[4] Stiehl JB,Komistek RD,Dennis DA.Kinemaetics of the patellofemoral joint in tolal knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011,10(6):706-714.

[5] 卢 山，邓险锋,冷明吴，等. 镍钛聚髌器与张力钢丝带治疗髌骨骨折的比较研究[J].临床外科杂志,2004,12(12):777-778.

[6] 季湘玲，张世民.髌骨下极骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志,2009,30(1):18-20.

[7] 贾聘武. 改良多组张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折[J].临床骨科杂志,2010,13(2):173.

(2017-10-27收稿 2017-12-21修回)

姚立东，硕士，主治医师。

830000 乌鲁木齐，武警新疆总队医院骨科

纪振伟，E-mail:1002685618@qq.com

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