改良LIFT术与切开挂线引流术治疗复杂性肛瘘的临床比较

高 昆

肛瘘临床表现为局部流脓、肿痛、瘙痒，严重影响患者日常生活与工作[1]。复杂性肛瘘是指肛瘘数量≥2个或瘘管较长并扭曲的肛瘘，多涉及到肛管外括约肌，治疗难度明显增加。切开挂线引流术是传统手术治疗方法，但会损伤肛门括约肌[2]。经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）可降低肛门失禁风险，但存在切口感染、引流不畅等问题[3]。本研究在LIFT术基础上进行了改良，并比较改良LIFT术与切开挂线引流术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取医院2015年1月～2017年1月收治的复杂性肛瘘肛瘘患者108例，依据患者入院顺序编号，采用随机数字表法分为2组。观察组54 例，男/女为 35/19，平均病程（3.58±0.94）年，平均年龄（39.73±4.84）岁；瘘管位于前侧 21例，侧方 11例，后侧22例。对照组54例，男/女为36/18，平均病程（3.76±0.91）年，平均年龄（40.65±4.92）岁；瘘管位于前侧20例，侧方13例，后侧21例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合复杂肛瘘诊断标准[4]；（2）年龄≥18岁；（3）患者对本研究充分知情，自愿签署同意书，并得到医院伦理委员会批准。排除标准：（1）患有良性或恶性肿瘤者；（2）伴有严重疾病，无法进行手术者；（3）伴有其他结直肠疾病;（4）处于哺乳/妊娠期者。

1.2 治疗方法 （1）观察组：采用改良LIFT术，患者腰麻满意后，取俯卧折刀位，在明确内口位置后，于括约肌间沟做一长约2.0 cm的弧形切口。沿外括约肌缘锐性分离括约肌间隙，将括约肌间瘘管游离出1.0～1.5 cm，然后采用直角钳挑起括约肌间瘘管，用3-0微乔线紧贴肛门内括约肌缝扎内括约肌侧瘘管，检查无误后，再缝扎外括约肌侧瘘管，将括约肌间瘘管离断并切除5 mm，然后检查瘘管外括约肌端是否结扎完全。残余瘘管行隧道式挖除，直至外括约肌缘，外口放置皮片引流。采用3-0微乔线间断缝合括约肌间切口。（2）对照组：采用传统切开挂线引流术，患者腰麻满意后，取侧卧位，通过扩肛明确瘘管、内口位置和走向。左手食指在肛内齿线内口处进行引导，右手将探针沿瘘管缓慢探入，并穿出内口。切开瘘管表面组织，将感染灶和内口清理干净。橡皮筋由外口进入，在探针引导下穿出肛管环内口，拉紧后采用丝线结扎，并刮除腐烂组织，修剪创缘。完全止血后，置管引流。

1.3 观察指标 （1）治疗效果：术后1个月，对患者治疗效果进行评价，痊愈：临床症状和体征完全消失，切口完全愈合；显效：临床症完全消失，体征明显改善，切口未完全愈合；有效：临床症状和体征明显改善，切口未愈合；无效：临床症状和体征无变化，或稍有改善，但切口未愈合，仍溢出分泌物。（2）疾病恢复指标：记录患者住院及切口愈合时间，切口愈合面积（手术切口痊愈后的瘢痕面积）；于切口愈合后，采用Wexner肛门失禁评分法，对患者肛门功能进行评价；于术后7 d，采用视觉模拟评分法（VAS），评价肛门疼痛程度。

并发症和复发：术后随访半年，统计患者随访期间并发症发和肛瘘复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，计量指标以 x±s表示，行 t检验；计数指标以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 两组治疗总有效率均超过92%，但组间差异不显著（P＞ 0.05，表 1）。

表1 两组肛瘘治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组疾病恢复指标比较 与对照组比较，观察组住院及切口愈合时间较短，切口愈合面积较小，愈后Wexner评分和术后7 d VAS评分均较低（P＜ 0.05，表 2）。

表2 两组疾病恢复指标比较（n=54）

2.3 两组并发症及复发率比较 术后半年，两组并发症发生率和复发率差异不显著（P＞0.05，表3）。

表3 两组并发症及复发率比较[n（%）]

3 讨论

切开挂线引流术是复杂性肛瘘治疗的传统方法，其通过具有弹性勒割作用的挂线材料（如橡皮筋）作用于括约肌，将其缓慢勒开。此外，挂线材料会诱导产生炎症纤维化反应，将括约肌段黏连固定，避免括约肌被瞬间切开所致的肛门失禁[5]。但该术式存在以下缺点：治疗痛苦较大，愈合时间较长，影响括约肌功能。另外，真正感染源的处理容易被遗漏，容易导致疾病复发[6]。

LIFT术可保留括约肌，瘘管的结扎和离断在括约肌间隙中进行，括约肌间的部分瘘管切除和瘘管内肉芽组织刮除后，再缝合外括约肌处的缺损。但此术式因内口阻塞、引流不畅、瘘管管壁有所残留等原因，易引起疾病复发[7-8]。所以，本研究在LIFT术基础上进行了改良，将经过外括约肌的部分肌间沟瘘管通过手术进行挖除，同时将外括约肌外侧瘘管和不经过括约肌的较长瘘管进行切除，最后将切开部位缝合。改良LIFT术不仅保全了肛门功能，还可减少术后感染、复发概率。

本研究结果显示，两组治疗总有效率均超过92%，但组间比较差异不显著，说明改良LIFT与传统切开挂线引流术治疗疗效相当。但术后观察组住院和切口愈合时间明显缩短，说明改良LIFT术后恢复速度和切口愈合速度较快，这可能与切开挂线术后疼痛明显，渗出较为严重，且切割与生长不同步，基底难以向外生长，减慢切口愈合有关[9]。

肛门处切口愈合面积，即术后瘢痕面积，是影响肛门外形的参考指标。改良LIFT手术未打开瘘管表面皮肤，而内外括约肌间处切口均采用可吸收线缝合，所以，术后瘢痕小。而切开挂线引流术中瘘管大部分被切开，创伤较大，且挂线材料的持续刺激会导致肌肉群炎性增生，加重瘢痕，对肛门外形产生较大影响[10]。故本研究观察组切口愈合面积显著小于对照组，与上述理论相符。

本研究还显示，观察组愈后Wexner评分显著低于对照组，提示改良LIFT术后肛门功能明显较好，这与改良LIFT术未明显损伤内括约肌和肛管直肠环有关。术后7 d，观察组VAS评分明显较低，提示改良LIFT术可减轻患者疼痛感，这与改良LIFT术不损伤括约肌，且可避免挂线材料对肛门持续刺激有关。观察组并发症和复发率均较对照组低，但差异不显著，提示改良LIFT术有减少并发症发生和疾病复发的趋势，原因可能是改良LIFT术中外括约肌侧瘘管的缝扎相当于将外括约肌缺损间接修补，避免直接缝合引起的局部缺血坏死，内口与括约肌间间隙距离的缩短，便于引流，减少感染发生，故复发率降低。此外，改良LIFT术能避免损伤括约肌，保留肛门功能、切口愈合面积小，也是并发症较少的主要原因。

综上所述，改良LIFT术与切开挂线引流术治疗复杂性肛瘘临床效果相似，但改良LIFT术可避免损伤括约肌，保护肛门功能，减轻术后疼痛，加快患者术后切口愈合速度。

【参考文献】

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[2]林军,叶细杰,林晓燕.切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察[J].结直肠肛门外科,2014,20（4）:237-239.

[3]林义办,邓建中,彭翔.改良经括约肌间瘘管结扎术-Plug术治疗低位肛瘘疗效分析[J].河北医药,2014,36（4）:537-538.

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[6]彭健,张勇,陈亚军,等.括约肌间瘘管结扎术与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的疗效比较[J].现代生物医学进展,2014,14（18）:3502-3504.

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[8]刘宁,徐永强,李海军.改良括约肌间瘘管结扎术与肛瘘切开挂线术的临床对照[J].中国中西医结合外科杂志,2017,23（3）:243-246.

[9]曾翔辉,武彪,刘羽,等.经括约肌间瘘管结扎术联合负压封闭引流治疗复杂性肛瘘疗效观察[J].山东医药,2014,54（46）:48-49.

[10]陈哲,郑毅,王振军,等.经括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2013,12（7）:512-515.