急诊PCI介入时间延迟对AMI患者预后的影响及延迟因素分析

王春艳

急性心肌梗死（AMI）患者行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗时，既往多侧重于降低进门（医院门）至球囊扩张（D-to-B）时间，即自患者入PC急诊大门-球囊扩张时间，通过院内一系列管理方式的改进，如品管圈、绿色通道等，尽可能缩短D-to-B时间，以最大限度缩短再灌注时间，挽救缺血心肌，但缺乏对院外流程的干预。最早美欧等国报道，通过建立胸痛中心（CPC）可有效缩短D-to-B时间，继而大大缩短再灌注时间，并对STEMI患者预后产生显著改善作用[1]。笔者医院在建立CPC时，严格参照各类标准流程图、权威指南及管理制度，确保院外与院内急救无缝衔接，并依据急诊科室特点，在实际应用中给予持续完善。自建立CPC以来，CPC相关流程及规章制度均得到充分贯彻与不断改进。现以建立CPC的时间暴露分组，分析急诊PCI术介入时间延迟对AMI患者预后的影响及CPC改善PCI介入时间延迟的作用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 采用回顾性研究方式，以时间节点（2016年8月）暴露分组，将2015年9月～2016年7月收治的89例急诊PCI患者纳入A组，2016年8月～2017年5月收治的144例纳入B组。A组中，男49例，女40例；首次医疗接触时平均收缩压（SBP）为（125.37±14.26）mmHg，舒张压（DBP）为（70.97±11.45）mmHg；单支血管病变52例，双支病变31例，病变数≥3支6例；梗死相关血管TIMI分级0～2级6例，TIMI 3级83例；广泛前壁心肌梗死49例，前壁间心肌梗死21例，下壁心肌梗死19例；发生心源性休克5例；合并高血压63例，糖尿病29例，高胆固醇血症41例。B组中，男78例，女66例，首次医疗接触时平均 SBP（126.01±14.17）mmHg，DBP（71.25±11.33）mmHg，单支血管病变84例，双支病变56例，病变数≥3支 4例，TIMI分级 0～2级 9例，TIMI 3级135例，广泛前壁心肌梗死67例，前壁间心肌梗死40例，下壁心肌梗死37例，心源性休克9例，合并高血压100例，糖尿病54例，高胆固醇血症67例。两组上述临床资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合AMI诊断要求[2]；家属或患者能准确配合临床问诊，包括发病过程、时间等；患者及家属均自愿签署PCI治疗同意书；自愿配合术后随访，且随访时长≥6个月（随访终点为死亡）。

排除标准：外院溶栓治疗后转运至医院行补救PCI患者；意识丧失或无家属陪伴不能完成临床相关问诊；入院前1 w内有活动性出血现象；肝肾功能障碍及重度贫血患者；介入治疗时间存争议患者（如发病时间超过24 h、病情不稳定需延迟介入治疗患者）。

1.3 PCI方法 两组均参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）》进行临床救治[2-3]。

1.4 观察指标 所有患者出院后进行为期6个月的电话、微信或门诊复查随访，随访终点事件为死亡或失联。（1）预后指标：采用心脏彩超检测患者PCI术后左室射血分值（LVEF）和左心室舒张末期内径（LVEDd），并统计患者住院时间及住院费用。（2）并发症：统计患者PCI术后住院期及出院后6个月内不良心血管事件（MACE）、出血性并发症（脑出血、消化道出血等）、机械性并发症（心脏破裂、室间隔穿孔等）的发生情况。（3）延迟因素：向患者本人或家属、或接诊医护人员等进行调查，如有必要可通过调取医院监控，明确患者发病-首次医疗接触时间（S0-to-FMC）、首次医疗接触-进门时间（FMC-to-D）、进门（急诊室大门）-球囊扩张时间（D-to-B）、进门-导管室时间（D-to-C）、导管室-球囊扩张时间（C-to-B）及总缺血时间（发病至球囊扩张时间），对比两组在上述环节所耗时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组预后指标比较 PCI术后，B组LVEF高于A组，LVEDd低于A组，住院时间和住院费用均显著低于 A组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组预后指标比较

2.2 两组并发症比较 B组并发症总发生率显著低于 A 组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组MACE和并发症比较[n（%）]

2.3 两组就诊各流程时间比较 两组FMC-to-D流程和C-to-B流程所耗时间无显著差异（P＞0.05），但B组S0-to-FMC、D-to-B和D-to-C时间均短于A组（P＜0.05，表 3）。

表3 两组就诊各流程时间比较（min）

3 讨论

本研究结果显示，较A组而言，B组预后更佳，表明CPC的建立对急诊AMI患者预后具重要价值，与文献报道结果一致[4]。且B组S0-to-FMC、D-to-B、D-to-C时间均较A组缩短，提示医院2016年8月建立CPC并秉承持续改进理念后，显著缩短了患者自急诊门-球囊扩张时间，减少心肌总缺血时间，从而改善患者预后，与王琦等[5]的报道一致。究其原因，既往AMI患者接诊时，随车医师仅能依据其专科指数给予常规救治，或以拍照等手段将患者当前生命体征指标传送至医院通讯群，院内医师主要通过手持接收器接收患者心电信息，或手机、平板电脑等终端接收。不仅传输效率低，且接收的心电信息难以达到诊断要求；邮件接收则有更多的中间环节，亦不利于快速诊断；尤其是部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其心电图表现不具典型特征，而以动态变化表达，单次传输的心电信息极易造成误诊。因此，既往对患者诊断及针对性抢救行为均需入院后进行，因此，直接延迟了D-to-B时间。而院前12导联心电图远程实时传输系统则是基于动态心电图采集原理，通过终端将所采集的患者实时心电信息通过无线传输至监视器，使院内接诊专家依据监视器对患者心电信息进行实时分析，并依据心电信息给予远程诊断及抢救指导，如STEMI患者便可在院前生命体征支持基础上，给予抗栓治疗，也缩短了心肌缺血时间；对其他类型患者，如NTEMI、UA患者，则可在患者未到医院前，即可迅速采集患者疾病相关信息，提前启动导管室团队，做好PCI相关准备工作，也缩短D-to-B时间。董海等[6]的报道也认为，院前12导联心电图实时传输系统对缩短D-to-B时间具重要意义。

同时，既往患者入院后均需由急诊或心内科接诊/会诊，并对治疗方案确认后，才送入导管室开展PCI。此环节较院前急救系统更复杂，涉及多个科室工作环节，增加引起再灌注时间延迟的不确定因素。而随着院前12导联心电图实时传输系统的应用，患者的诊断可在院前完成，入院后无需于急诊再进行心电图等相关检查。因此，医院优化急诊流程，建立急诊绕行制度，将患者绕过急诊直接送入导管室，省去D-to-C流程，缩短了D-to-B时间。金德奎等[7]在其研究中，通过对CPC模式下绕行急诊方式的针对性研究，亦认为基于CPC模式下的该方案，对直接PCI的STEMI患者预后有积极影响。

综上所述，D-to-B时间与患者预后密切相关，随着CPC的设立及日渐完善，通过对院前急救系统的干预，能达到缩短D-to-B时间的目的，从而缩短AMI患者心肌缺血时间，改善预后，且可降低医疗费用。

【参考文献】

[1]刘福旭,杜微.建立急诊绿色通道对ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI进门-球囊时间影响[J].中国临床研究,2016,29（12）:1660-1662.

[2]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,16（12）:710-725.

[3]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012（简本）[J].中华心血管病杂志,2012,40（4）:271-277.

[4]张金霞,张妮,向定成,等.胸痛中心建设对行PPCI术的STEMI患者再灌注时间及院内近期预后的影响[J].中国数字医学,2015,10（9）:33-35.

[5]王琦,李虎,欧东波,等.胸痛中心急救护理流程的建立及在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].安徽医药,2017,21（6）:1144-1147.

[6]董海,荆全民,徐凯,等.胸痛中心的成立对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影响[J].解放军医学杂志,2016,41（6）:452-455.

[7]金德奎,於四军,韩玮,等.胸痛中心模式下绕行急诊科对行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2016,11（4）:357-360.