两种术式治疗区域型肝内胆管结石的临床疗效比较研究

徐 平，曹 卫

肝内胆管结石是肝胆外科常见疾病，也是临床难治疾病之一，目前一般采用手术治疗[1]。根据结石分布位置不同，肝内胆管结石分为区域性和弥漫性，区域性肝内胆管结石是指结石局限分布于肝内胆管树附近的≥1个肝段内，常出现病变肝段狭窄、萎缩[2]。不同类型肝内胆管结石采用不同术式，对术后结石残留率、并发症、复发率等影响均不同[3]。本研究旨在比较胆总管切开取石与肝部分切除两种常用术式治疗区域型肝内胆管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2013年7月～2016年5月医院收治的104例区域型肝内胆管结石患者为研究对象，依据手术方式不同，将患者分为胆总管切开取石组和肝部分切除组。其中胆总管切开取石组50 例，男 28 例，女 22 例，年龄 25～76（50.31±6.72）岁；结石分布：左外叶上段18例，左外叶下段22例，右后叶上段3例，右后叶下段4例，左内叶+右前叶3例。肝部分切除组54例，男30例，女24例，年龄 27～75（51.05±6.24）岁；结石分布：左外叶上段19例，左外叶下段23例，右后叶上段4例，右后叶下段5例，左内叶+右前叶3例。纳入标准：（1）符合区域型肝内胆管结石诊断标准[4]；（2）肝功能Child分级 A级；（3）符合以上两种手术指征；（4）自愿签署患者知情同意书者。排除标准：（1）弥漫性和散在型肝内胆管结石；（2）急诊手术；（3）肝癌；（4）合并肝脓肿破裂、胆囊炎或胆道结石引发的急性胆管炎。两组性别、年龄、结石分布区域等比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 胆总管切开取石术：采用气管插管麻醉后，先开腹切除胆囊，将胆囊和结石取出，再将胆总管解剖，检查肝内外胆道（依照先上后下顺序）后，取出结石。检查肝总管无结石后，置入大小合适的T管，并经右肋缘下切口引出；小网膜孔处置入引流管，并经右肋缘下腋前线引出，随后将T管和引流管缝合固定。

肝部分切除术：采用气管插管麻醉后，B超确定结石具体位置后，以肝段或肝叶为切除单位，完整切除病变胆管、扩张胆管、狭窄胆管，检查肝总管无结石后，同胆总管切开取石术置入T管和引流管。肝断面采用电灼止血或丝线缝扎，注意尽量减少丝线在肝断面的残留。

两组根据引流情况适时拔出引流管，术后8 w左右拔出T管。

1.3 观察指标 临床疗效评价标准：痊愈：恶心、腹痛等临床症状消失，术后没有并发症和复发情况；好转：恶心、腹痛等临床症状基本消失，术后出现少量并发症和复发情况；无效：恶心、腹痛等临床症状没有改善，术后出现严重并发症和复发情况。

观察记录患者并发症以及结石残余、术后3年结石复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析数据，计数数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 肝部分切除组痊愈例数多于胆总管切开取石组，总有效率显著高于胆总管切开取石组（P＜ 0.05，表 1）。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组术后并发症比较 肝部分切除组术后切口感染、腹腔感染、胆漏、胆道出血均多于胆总管切开取石组，并发症发生率显著高于胆总管切开取石组（P＜ 0.05，表 2）。

表2 两组术后并发症比较[n（%）]

2.3 两组术后结石残余和复发情况比较 肝部分切除组残余结石率和3年内结石复发率均显著低于胆总管切开取石组（P＜0.05，表3）。

表3 两组术后结石残余和复发情况比较[n（%）]

3 讨论

肝内胆管结石属于一种胆管结石，其结石主要分布于左右肝管汇合处以上的分枝胆管内，该病并发症多、复发率高，给患者生活质量造成严重影响[5]。非手术治疗具有创伤小、并发症少等优点，但结石复发率较高[6]。区域型肝内胆管结石是肝内胆管结石发展早期阶段，结石仅分布于某肝段或肝叶，发生率占全部肝内胆管结石的18%左右[7]，相对于非区域型肝内胆管结石较容易治疗。

本研究结果显示，肝部分切除组切口感染、腹腔感染、胆漏、胆道出血例数均多于胆总管切开取石组，并发症发生率为27.78%，显著高于胆总管切开取石组的12.00%，说明肝部分切除术容易引发术后并发症的发生。原因在于肝部分切除术对机体造成较大损伤，肝脏部分（部分肝叶或肝段）切除后，肝功能受到影响，机体内分泌、免疫、代谢出现异常，所以，术后更容易发生切口感染、腹腔感染等各种并发症[8]。胥丹等[9]研究认为，肝叶或肝段切除+T管引流术治疗肝内胆管结石并发症发生率是31.88%，胆总管切开取石+T管引流术治疗肝内胆管结石并发症发生率是18.87%，两组之间差异显著，与本研究结果基本一致。

肝部分切除组结石残余率为7.41%，3年内结石复发率为5.56%，均显著低于胆总管切开取石组，说明肝部分切除术可减少结石残余率和结石复发率。原因在于肝部分切除术可彻底去除病变肝组织，如结石、胆管狭窄部分，附于病变部位的细小结石随病变肝组织一同切除，所以，术后结石残余率大大降低。而胆总管切开取石术是经肝外途径取石，对于病灶复杂、细小结石较多情况，难以完全根治[10]。

结石复发率是手术远期疗效的评价指标之一，若肝内胆管结石复发，患者需再次经历手术治疗，给患者带来极大经济负担和身体痛苦，且肝内胆管经多次损伤易发生不典型增生，从而增加癌变风险，所以，手术治疗的最终目标是降低结石复发率[11]。由于肝部分切除术不仅彻底清除结石，还可去除胆管癌发病部位，达到根治目的，故远期结石复发率较低，远期疗效较好，故肝部分切除组的综合临床疗效显著优于胆总管切开取石组。吴超等[12]比较不同术式治疗肝内胆管结石的效果，发现肝部分切除患者较非肝部分切除患者结石残余率低、恶变率低、结石复发率低，与本研究一致。

综上所述，肝部分切除术较好遵循肝胆外科手术原则，将病变区域结石和狭窄胆管一同切除，虽然因创伤较大易引发并发症，但其显著降低结石残余率和复发率，提高远期疗效，是区域型肝内胆管患者较优治疗方法。

【参考文献】

[1]周毅,胡亿龙,袁晟光.原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展[J].肝胆胰外科杂志,2016,28（4）:351-353.

[2]蒋辉,丁兵,张瑜,等.解剖性肝切除和肝组织切开取石治疗区域型肝内胆管结石[J].中华普通外科杂志,2016,31（8）:643-646.

[3]李琦.不同术式治疗肝内胆管结石患者的疗效及预后分析[J].实用临床医药杂志,2015,19（17）:179-180.

[4]中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志,2007,7（2）:398-400.

[5]赵守和,阎玉矿.肝内胆管结石的外科治疗进展[J].中华腔镜外科杂志（电子版）,2012,5（1）:62-65.

[6]胡刚,湛汇,胡如进.肝内胆管结石合并肝内胆管癌发病危险因素及预测指标分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24（6）:742-744.

[7]吴仲军,石全,韦敬以,等.区域性肝内胆管结石的诊断与治疗[J].肝胆外科杂志,2003,11（5）:377-378.

[8]唐俊.3种术式治疗肝内胆管结石的临床分析[D].苏州:苏州大学,2013.

[9]胥丹,姜淮芜,安志明.不同手术方式治疗肝内胆管结石的疗效评价[J].中西医结合肝病杂志,2016,26（2）:86-88.

[10]殷晓煜.肝切除在肝胆管结石治疗中的作用及地位[J].中国实用外科杂志,2016，36（3）:278-280.

[11]蒋建强,李晓勇,陈艳军,等.肝内胆管结石合并肝胆管癌临床分析[J].中国全科医学,2013,16（14）:1289-1291.

[12]吴超,左志明,田国伟.不同术式治疗肝内胆管结石的疗效及安全性比较[J].临床医学,2016,36（11）:24-27.