输尿管钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果及对炎性反应指标的影响

李 涛

(三台县人民医院，四川绵阳 621100)

输尿管上段结石又称上尿路结石，是临床上常见的泌尿系统疾病，多发病于男性，严重影响患者正常的肾功能[1-3]。近年来，随着人们生活方式和饮食结构的改变，输尿管上段结石发病率呈逐年升高的趋势，因此对其的治疗成为临床上关注的焦点[4]。目前较为一线的治疗措施是体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)[5-6]，但结石治疗后，部分碎石不能有效排除，从而严重影响了患者的治愈率和预后的改善，为解决这一问题，钬激光技术在临床上获得长足的发展，输尿管镜下钬激光碎石术有望成为治疗泌尿系结石的又一有效手段[7-9]。本文旨在探讨输尿管钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果及安全性，为其在临床上的推广应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院治疗的146例输尿管上段结石患者，收治时间2015年1月至2017年1月，根据手术方式分为A组69例(输尿管钬激光碎石术)、B组77例(EWSL)。

A组，男42例、女27例，年龄33～68岁，平均年龄(55.81±9.22)岁，平均体质指数(body mass index，BMI)(23.83±1.87) kg/m2；结石平均长径(11.22±2.36) mm，其中左侧40例、右侧29例。B组，男43例、女34例，年龄33～69岁，平均年龄(56.35±10.70)岁，平均BMI (23.57±2.22)kg/m2；结石平均长径(11.66±2.09) mm，其中左侧41例、右侧36例。2组患者的年龄、性别、BMI、结石长径、患侧分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①输尿管结石的诊断参考《外科学》第8版中的标准；②患者临床表现为腰部、上腹部持续性钝痛、绞痛、血尿；③经B超、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、腹部平片检查明确诊断；④结石部位位于第4腰椎下缘以上，停留时间至少8周；⑤结石最大径≤15 mm；⑥研究对象的各项资料完整。

1.2.2排除标准 ①伴有严重的肝肾功能疾病；②严重的肾积水、肾脓肿；③伴有脊柱畸形、结核；④长期卧床、偏瘫、甲亢患者；⑤伴有血液系统疾病。

1.3手术方法B组采用德国产Ydomier compacts型ESWL碎石机,X线定位跟踪,冲击次数为2 000～4 000次,平均2 800次,电压5～11 kV。A组患者取截石位,采用连续硬膜外麻醉,置Wolf F8/9.8硬性输尿管肾镜,先插入输尿管导管,沿导管插入输尿管肾镜,窥见结石后,经输尿管肾镜操作通道插入激光传导光纤,直抵结石。必要时以套石篮固定结石,以免碎石过程中结石移位。应用美国产Versa Pulse Select钬激光机,设置功率为0.5～1.2 J/20 Hz,合并输尿管息肉者能量增至1.2 J/20 Hz,直视下逐个将结石击碎成3 mm以下的细小碎粒。

1.4术后处理碎石后常规留置输尿管导管3～5 d。患者术前行腹部平片,静脉肾盂造影和B超检查。术后1个月复查腹部平片。计算平均手术时间、结石排净率及并发症发生率。

1.5观察指标及检查方法对比两组患者的手术时间、住院时间、碎石成功率、术后3个月结石排净率、手术并发症(发热、继发输尿管狭窄、输尿管穿孔、严重出血)。检测并比较两组患者术前、术后3 d的血清白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)、内皮素-1(endothelin-1，ET-1)、前列腺素E 2(prostaglandin-E 2，PGE-2)。具体做法:取两组患者术前、术后3 d的血液，离心取上清，冷藏备用。采用酶联免疫和化学法检测两组患者的血清IL-2、IL-6、TNF-ɑ、ET-1、PGE2。检测试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，操作均按照说明书进行。

2 结 果

2.1两组患者的治疗效果比较 A组患者的手术时间显著低于B组(P<0.05)，A组患者的碎石成功率、术后3个月结石排净率及住院时间均显著高于B组(P<0.05)(表1)，B组患者平均碎石次数(1.81±0.62)次。

组别例数手术时间(min)住院时间(d)碎石成功[例(%)]术后3个月结石排净[例(%)]A组6932．26±5．946．55±2．0265(94．20)64(92．75)B组7740．61±7．965．31±1．8363(81．82)61(79．22)t/χ2值7．1163．7945．1645．412P值<0．001<0．0010．0230．020

注：A组:输尿管钬激光碎石术组;B组：ESWL组。

2.2两组患者的并发症发生率比较A组69例患者中发热2例，继发输尿管狭窄和输尿管穿孔各1例；B组77例中发热5例、出血1例。A组并发症发生率(5.80%)与B组(7.79%)比较，其差异不具有统计学意义(χ2=0.227，P=0.634)。

2.3两组患者的炎症、应激指标比较术前与术后3 d，两组患者的血清IL-2、IL-6、TNF-ɑ、ET-1、PGE2进行组间比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)；两组患者术后3天与本组术前相比，血清IL-6、TNF-ɑ、ET-1、PGE2显著升高(P<0.05)，IL-2水平则显著降低(P<0.05，表2)。

时间组别IL⁃2(μg/mL)IL⁃6(pg/mL)TNF⁃ɑ(ng/mL)ET⁃1(ng/L)PGE2(pg/mL)术前A组6．51±1．897．82±1．341．33±0．3654．89±6．17104．82±24．1B组6．67±1．628．16±1．651．40±0．3155．95±6．52101．25±26．02t值0．355 1．234 1．262 1．051 0．864 P值0．723 0．219 0．209 0．295 0．389 术后3dA组5．40±1．35∗10．24±1．95∗1．89±0．45∗63．32±7．23∗184．98±42．02∗B组5．19±1．52∗10．76±2．17∗1．97±0．59∗65．15±8．54∗190．34±46．79∗t值1．284 1．502 0．913 1．372 0．731 P值0．201 0．135 0．363 0．172 0．466

A组：输尿管钬激光碎石术治疗；B组：ESWL治疗。与本组术前比较，*P<0.05。

3 讨 论

近年来，随着人们生活水平的提高，人们的饮食和生活方式发生了较大的改变，我国泌尿系结石的患病率呈逐年上升趋势，给经济和社会发展带来了巨大的压力。输尿管上段结石是临床上常见的泌尿系统疾病，90%以上患者的结石是在肾内形成而后降至输尿管处所导致的，肾处所形成的结石常停留在肾孟输尿管交界处、骼总动脉分支处以及膀胱壁内段，导致尿路梗阻[10-11]，如果长期停留在输尿管，则可刺激输尿管黏膜，诱发水肿、感染以及纤维组织增生，从而影响肾功能，因此，采用有效的碎石手段进行排石，是临床治疗的关键[12]。临床目前较为一线的碎石措施是ESWL，该技术在20世纪80年代始广泛应用于临床，是直径<1 cm的输尿管上段结石的首选治疗方法，但其对中下段以及直径>1 cm的结石治疗效果不太理想，并且其碎石效果因结石成分不同而不同，例如胱氨酸结石和一水草酸钙结石较难被粉碎，对那些由于炎性反应产生肉芽和管壁增生而包裹或嵌顿的结石，ESWL方法也难以排出，从而严重影响了患者的治愈率和预后的改善[13]。近年来随着钬激光技术在临床上长足的发展，输尿管镜下钬激光碎石术有望成为治疗泌尿系结石的又一有效手段，其采用高能脉冲式固体激光，能够将结石汽化为细小的碎粒，从而被排出体外，且可进行有效的止血。钬激光碎石术能够高效粉碎各种泌尿系统结石，可有效解决ESWL结石治疗后部分碎石不能有效排出的问题，据相关报道，钬激光碎石术可有效控制患者体内的氧化还原及炎症，从而降低患者的复发率，改善患者预后。

手术时间、住院时间、碎石成功率和术后3个月结石排净率是评价碎石方法的重要指标，本文发现A组患者的手术时间、住院时间均显著低于B组患者，A组患者的碎石成功率、术后3个月结石排净率均显著高于B组，结果均具有统计学差异，这与张劲航等[14]的研究结果一致，表明相对于ESWL，输尿管钬激光碎石术可更有效地碎石，并更有效地将碎石排出，但可能具有一定创伤，因此住院时间更长。而通过考察输尿管钬激光碎石术和ESWL对并发症的影响，证明了A组患者的并发症率与B组比较，差异均不具有统计学意义，这表明钬激光碎石术并不会引发更多的并发症。

孙晓磊等[15]也发现钬激光碎石术可诱发一定炎性反应，本文对比术前和术后第3天，A组和B组患者的血清IL-2、TNF-ɑ、ET-1、PGE2比较，差异均不具有统计学意义，这表明相对ESWL，钬激光碎石术术后并不会引发更多的感染；术后第3天，各组患者的血清IL-2、TNF-ɑ、ET-1、PGE2水平较术前显著升高，结果具有统计学差异，这可能是由于两种碎石手段都会对组织有一定损伤，从而引发术后一定程度的炎性反应。

综上所述，本文通过研究输尿管钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果和安全性，证明了该方法碎石及其排出更有效，并且不会引发更多的并发症和更严重的炎症反应，因此具有相当高的安全性，可在临床进行推广应用。

参考文献：

[1] 包国祥，容美婷.上尿路结石患者血清肌酐浓度的临床意义[J].浙江医学，2016，38(18):1541-1542.

[2] 王仙友，俞洪元，林昀.输尿管软镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石82例[J].浙江医学，2015，37(11):977-978.

[3] ALHAKARY SK.Breakdown of kidney and ureteral stones using extracorporeal shock wave lithotripsy in zakho city[J].Int J Mod Phys B，2015，6(7):869-877.

[4] 李文莲.输尿管结石中西医治疗与护理的研究进展[J].上海护理，2016，16(06):74-77.

[5] 张劲航，谭付清.体外冲击波碎石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].浙江医学，2015，37(15):1309-1311.

[6] 宋祖会.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析[J].中国临床医生杂志，2014，42(2):53-55.

[7] ASSIMOS DG.Re：Modular flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for the treatment of renal and proximal ureteral calculi：a single-surgeon experience of 382 cases[J].J Urol，2016，195(5):1492-1493.

[8] MAHMOOD SN，BAJALAN DH.Ureteroscopic management of ureteral calculi：pneumatic versus holmium：YAG laser lithotripsy[J].O J U，2016，06(3):36-42.

[9] 王国平，王建锋，沈利红.微创经皮肾镜取石术与钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效对比分析[J].中华全科医学，2015，13(11):1892-1894.

[10] 张亮，梁高照，汪清.输尿管软镜在输尿管上段及肾结石疾病中的临床应用价值[J].中国医师杂志，2016，18(1):125-127.

[11] 陈均，陆锦贵，吴青山.多层螺旋CT平扫结合重组技术诊断输尿管结石75例[J].蚌埠医学院学报，2015，40(3):380-382.

[12] 杨立新，马凤巧，王阳.后腹腔镜与输尿管镜技术治疗感染性输尿管上段结石患者后对其肾功能及其相关指标的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27(1):143-146.

[13] 刘贝贝，汪盛，张家俊.排石期重复行体外冲击波碎石术治疗上尿路结石疗效分析[J].中华全科医学，2017，15(1):51-53.

[14] 张劲航，谭付清.体外冲击波碎石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].浙江医学，2015，37(15):1309-1311.

[15] 孙晓磊，姜晓晓，李约延.经皮肾镜超声碎石术与输尿管钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效研究[J].国际外科学杂志，2015，42(5):299-302.