表现为Bosniak Ⅰ级肾囊肿的多房囊性肾癌2例报告及文献复习

侯惠民，刘 明，张亚群，王建业，金 滨

(北京医院泌尿外科，北京 100730)

肾脏囊性病为肾脏常见病变，以肾脏的 “囊性改变”为主，其中，肾脏囊性病变的良恶性鉴别为临床诊疗重点，因此，Bosniak基于CT做出的Bosniak分类标准对指导临床诊疗有重要意义。其中，I类肾囊肿，CT表现为薄壁，无分隔，无钙化，无软组织，水样密度，CT值<20Hu，无强化，临床认为多为单纯性囊肿，恶性可能<2%。

1 病例报告

病例1：患者男性，60岁，因发现左肾囊肿5年，肋腰部疼痛5d余入院，既往高血压病1年，无烟酒史及相关遗传病史。查体：双腰曲线存在，肋脊角无膨隆、凹陷。双肾未触及，双肾区压痛阴性，叩击痛阴性，听诊无血管杂音。沿输尿管走行区无压痛，未触及结节、包块。我院CT示双肾实质内多发圆形类圆形无强化低密度影，最大者位于左肾中下部，约6.7cm×5.4cm，分叶状，CT值10～30Hu(图1)。诊断考虑囊肿最大者为Bosniak Ⅱ级，余小囊肿为Bosniak I级，术前胸片未见异常。于我院行腹腔镜肾部分切除术。术中见囊性肿物两处，一处囊性肿物位于肾脏前上部，最大径线6cm，考虑为术前影像提示最大者，沿肿瘤边缘行部分切除；一处位于肾脏上极内侧，最大经线2cm，考虑为单纯肾囊肿，行去顶减压，囊壁送病理。

图1 病例1患者CT图

病例2：患者男性，82岁，因体检发现左肾囊肿半年余,既往高血压病20余年，陈旧性脑梗8年余，无烟酒史，无家族相关病史。查体：双腰曲线存在，肋脊角无膨隆、凹陷。双肾未触及，双肾区压痛阴性，叩击痛阴性，听诊无血管杂音。沿输尿管走行区无压痛，未触及结节、包块。MRI示双肾多个类圆形T2WI高信号，边界清晰，最大者6.8 cm×5.7 cm×6.0 cm，诊断为多发单纯性肾囊肿，术前胸片未见异常。于我院行腹腔镜左肾囊肿去顶减压术，术中所见肾囊肿两处，一处位于肾脏中极背侧，最大经线6 cm，内充满清亮液体；一处位于肾脏上极内侧，直径8 cm，打开囊壁后，发现于肾脏上极囊肿处发现一卵圆形透明结节，大小0.6 cm(图2)，切除结节送病理检查。

图2病例2患者MRI(A)及术中所见(B)

2 结 果

病例1术后病理回报(左肾囊性肿物)囊肿，未见癌；(左肾上极内侧囊肿)多房囊性肾透明细胞癌(Fuhrman Ⅰ级)。于二期行左侧肾脏全切，患者术后恢复良好，随访半年未见复发转移征象。

病例2术后病理回报：(左肾上极结节)多房囊性肾透明细胞癌(Fuhrman Ⅰ级)。考虑患者年龄较大，肾功能差，予密切随访，随访1年未见明显转移征象。

3 讨 论

临床上部分术前诊断为单纯性肾囊肿的患者在术后病理中诊断为多房囊性肾癌，此类患者例数较少，指南认为单纯性肾囊肿即Bosniak Ⅰ级的囊肿恶性可能小于2%[1]。TH等[2]对不同Bosniak分级的囊肿恶性可能进行了回顾性研究，其中103例Bosniak Ⅰ级肾囊肿仅有1例诊断为恶性，恶性可能不足1%。MYUNG等[3]回顾了2例单纯性肾囊肿术后病理诊断为肾癌的病例，认为此类病例在术前缺乏影像学、症状、体征方面的恶性证据，只能依靠石蜡病理来寻找囊壁上的癌细胞而确诊，并且单纯冰冻病理并不能提供准确的诊断[4]，这均为明确诊断表现为单纯性肾囊肿的多房囊性肾癌增加了困难。

一些研究认为，单纯依靠CT或MRI进行术前诊断会存在一定误差，一些细小的分隔或者结节难以被发现[5]。本文中请5位阅片经验在10～20年的影像科医生复片：对于病例1，3位医生认为由于存在囊肿壁部分增厚，分级应提升至Ⅱ或IIF，而另2位认为凭借术前影像学资料，应维持原诊断；对于病例2，5位医生均认为，其囊内结节大小约0.6 cm，术前MRI未有所提示，应维持原诊断。一些文献认为，借助其他诊断方法可以增加术前诊断的准确度，PARK等[6]纳入了31例CT诊断为肾囊肿的患者，使用增强超声对其进行再次诊断，发现其中8例患者的分级与CT诊断不符合，1例由CT诊断Bosniak Ⅰ级提升至Ⅳ级。有学者对CT诊断完成的35例患者再次用增强超声进行评估，发现其中10例获得了不同程度的分级提高。

一些病例报道也认为存在单纯性肾囊肿合并囊壁偶发肾癌的情况。 HOMAYOON等[7]报道了1例术前CT及MRI均诊断为多发单纯性肾囊肿的病例，术后病理回报为多房囊性肾癌合并肾乳头状细胞癌，作者在讨论中认为该病例的肾乳头状细胞癌为偶发癌。

有研究者认为，对于单纯性囊肿进展而来的复杂性多房囊性肾癌也应引起临床重视。QIN等[8]对10年内在其中心就诊的初诊有病理证实为单纯性肾囊肿的患者进行了随访，其中有14例患者影像学随访发现有复杂样变并手术证实为恶性。而复杂样变和恶性变的发生次序先后目前并不明确，有可能是由于单纯性囊肿由于非肿瘤性的出血、破裂等导致其形成复杂囊肿，继而复杂囊肿囊壁细胞发生恶变；也有可能单纯囊肿的囊壁发生恶变，而恶性肿瘤血管脆性增大，坏死增加而引起复杂样变，目前并没有相关文献报道，需要进一步研究证实。

对于诊断明确的多房囊性肾癌目前推荐以手术治疗为主，行二期肾癌根治术或肾部分切除术，如本文中病例1，这与指南所推荐的治疗方案一致[1]。一些研究者也提出对于单纯性肾囊肿是否需要进一步的密切随访[3]，但多数文献认为，多房囊性肾癌预后与肿瘤大小无关，5年生存率高[9]，目前并没有充足的数据支持密切随访的必要性。2002年NASSIR等[10]提出使用低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤代替多房囊性肾癌。2016版WHO肾脏肿瘤分型中将多房囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤(mutilocaulr cystic renal neoplasm of low malignant potential)[11]，其相关文献纳入了超过200例患者，5年随访的复发及转移率均为0。并且大量相关文献报道证实，

多房囊性肾癌手术治疗效果确

参考文献：

再次，根据实测缓冲器行程计算缓冲器行程的一阶导数，将得到的缓冲器行程的一阶导数带入起落架缓冲器油液阻尼计算公式(3)中，计算出缓冲器的阻尼力，并根据式(1)用起落架缓冲系统轴线方向上的载荷减去缓冲器油液阻尼力，获得到缓冲器的空气弹簧力和内部摩擦力。

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