超声引导下改良TAP阻滞在小儿日间手术中的应用

刘庆仁

广东省东莞市第八人民医院麻醉科，广东东莞 523320

目前国内日间手术定义为患者入院前完善相关检查和麻醉评估，手术当天入院当天手术，且在24h内出院。有研究显示[1]麻醉因素是导致日间手术患者延迟出院的四大因素之一，因此合适的麻醉方式是日间手术患者快速康复的重要保障之一。小儿疝气类手术是小儿外科常见手术，因手术时间短，创伤小，康复快，适合日间手术完成。目前该术式常用的麻醉方法为静脉全麻和骶管神经阻滞，静脉全麻麻醉深度不易掌控，骶管阻滞有发生严重并发症的可能[2]，这些不足均不利患儿快速康复。本研究在超声引导下行改良TAP阻滞，在小儿疝气日间手术中取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年7月～2017年1月小儿腹股沟区域日间手术（包括腹股沟斜疝和鞘膜积液）90例为研究对象。入组标准：ASA I级，年龄为6个月～6岁，体重8～25kg，术前均未上呼吸道感染，无心肺疾病。随机分为对照1组、对照2组和观察组。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理会同意。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患儿术前禁食禁饮6～8h，麻醉前予静注盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份，H20020606）0.01mg/kg，入室监测心电图，血氧饱和度，无创血压及呼末二氧化碳。予静注丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H20010368）2mg/kg，待意识消失后以面罩吸氧，并吸入2%～3%七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，H20080681）维持。对照1组以0.25%罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，H20100106）1mL/kg行骶管神经阻滞，对照2组以0.25%罗哌卡因0.75mL/kg行骶管神经阻滞，观察组在超声引导下行TAP阻滞。穿刺方法：超声探头的长轴放在髂前上棘和肚脐的连线上，穿刺点在该连线与锁骨中线交点，通过调整探头在腹内斜肌和腹横肌之间注入以0.25%罗哌卡因0.25～0.5mL/kg，药量以超声下平面扩散满意为度。术中如麻醉效果不佳，予提高七氟醚吸入浓度处理，如患儿术中出现严重呼吸抑制，则改行气管插管全麻，该患儿剔除出组。术毕转入复苏室。

1.3 观察指标

（1）记录三组术中需要增加吸入七氟醚浓度的病例数；（2）记录术前（T1），切皮（T2），牵拉疝囊（T3），缝皮（T4）个时间点的心率，呼吸，及平均动脉压；（3）记录三组罗哌卡因用量；（4）记录术后不良反应：恶心呕吐，尿潴留，下肢麻木的发生例数；（5）记录苏醒时间及离院时间。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示。计量资料比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）检验，组间比较采用LSD检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的不良反应及术中干预情况比较

对照1组和观察组术中需要增加吸入七氟醚浓度例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），而对照2组需要增加吸入七氟醚浓度例数则较对照1组和观察组均多，且差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患儿术后恶心呕吐及尿潴留发生率差异无统计学意义（P＞0.05），两对照组患儿下肢麻木的发生率均高于观察组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；其中对照1组患儿下肢麻木的发生率高于对照2组且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者的不良反应及术中干预情况比较（n=30）

2.2 各时间点心率、呼吸及平均动脉压比较

对照1组与观察组患儿于各时间点心率，呼吸，及平均动脉压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照2组患儿在T3心率，呼吸，及平均动脉压均高于对照1组和观察组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 三组患者的局麻药用量及苏醒、离院时间比较

观察组患儿罗哌卡因用量少于对照1组和对照2组，且差异有统计学意义（P＜0.05），其中对照2组患儿罗哌卡因用量少于对照1组且差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患儿苏醒时间差异无统计学意义，观察组患儿离院时间比两对照组患儿均更早，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 各时间点心率、呼吸及平均动脉压比较（n=30， ± s）

表3 各时间点心率、呼吸及平均动脉压比较（n=30， ± s）

注：与对照组1比较，▲P＜0.05；与对照组2比较，●P＜0.05

时间点 组别 心率（bpm）呼吸（bpm）平均动脉压（mm Hg）术前（T1） 对照1组 109±2 24±3 62±4对照2组 110±2 23±5 64±4观察组 110±3 23±4 64±4 F 1.765 0.600 2.500 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05切皮（T2） 对照1组 110±3 23±1 65±3对照2组 110±2 23±1 65±3观察组 110±1 23±1 65±3 F 0.000 0.000 0.000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05牵拉疝囊（T3） 对照1组 119±3 26±1 74±3对照2组 142±3▲ 35±2▲ 95±2▲观察组 122±2● 27±1● 73±2●F 639.55 365.00 817.06 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05缝皮（T4） 对照1组 109±1 23±1 65±3对照2组 109±2 23±1 65±2观察组 109±3 23±1 63±3 F 0.000 0.000 0.000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 三组患者的局麻药用量及苏醒、离院时间比较（n=30， ± s）

表4 三组患者的局麻药用量及苏醒、离院时间比较（n=30， ± s）

注：与对照组1比较，▲P＜0.05；与对照组2比较，●P＜0.05

组别 0.25%罗哌卡因（mL）离院时间（min）对照组1 17.7±4.5 27.2±4.9 210.0±40对照组2 14.0±3.6▲ 26.6±6.0 180.1±37.4观察组 7.9±1.9▲● 27.8±5.0 135.3±21.2▲●F 59.861 0.381 37.193 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05苏醒时间（min）

3 讨论

T7～L1脊神经离开椎间孔后各自发出外侧皮支，这些外侧皮支经深筋膜穿出，行走于腹横肌平面并支配前腹壁的感觉。在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，能提供良好的腹壁镇痛，这一区域阻滞方法，称为腹横肌平面阻滞[3-8]。McDonnel等[9]按传统方法在志愿者身上 ，将局麻药和对比剂注射到腹横肌平面，磁共振证实药物确切沉积在腹横肌平面 ，并产生可靠的T7～L1平面感觉阻滞。由于支配腹股沟区域的神经主要来自T12～L1脊神经[10]，而过高的阻滞平面不利于患儿的快速康复。因此本研究选用Hebard[11]描述的方法在髂腹股沟行TAP阻滞，该TAP阻滞方法可覆盖T12～L1神经支配区域，因此行髂腹股沟TAP阻滞可有效的满足腹股沟区手术的开展。本研究观察到，与传统的骶管阻滞比较，行髂腹股沟TAP阻滞组的患儿同样有较平稳的血流动力学变化，且两种方法出现术中需加深麻醉干预的例数相仿，提示髂腹股沟TAP阻滞对腹股沟区手术有良好的麻醉效果，郑重等[12]也有类似结果。

骶管阻滞其阻滞节段和作用时间与局麻药的容量和剂量有关，有研究[13]发现0.2% 的罗哌卡因，容量1mL/kg，行骶管阻滞其平面可达L1～T8，平均在T12。因此，以常用剂量1mL/kg可满足大部分脐部以下手术的需要。本研究中对照组2患儿术中血流动力学出现较大的变化以及术中需加深麻醉干预的例数较多，考虑与用药量较小，骶管阻滞平面扩散不足有关。Abdallah等[14]通过18个研究的系统综述认为较大容量的局麻药行TAP阻滞效果更好，本研究中行髂腹股沟TAP阻滞的患儿局麻药用量均比两对照组少，考虑与超声引导下可更好的引导药液在神经周围扩散有关。

此外，三组患儿在术后并发症比较中，恶心呕吐及尿潴留发生率差异无统计学意义，但两对照组患儿术后下肢麻木发生率较高，考虑与术后骶管阻滞效果未完全消退有关。而行髂腹股沟TAP阻滞也有一个患儿术后发生下肢下肢麻木（以股四头肌为主），考虑与TAP阻滞时局麻药扩散过广，阻滞了股神经所致[3]。而三组患儿苏醒时间无异，但离院时间观察组明显少于两对照组，考虑也与骶管阻滞后下肢麻木有关[15]。

综上所述，超声引导下髂腹股沟TAP阻滞麻醉效果确切，且可有效减少局麻药用量，因其无骶管阻滞相关并发症，术后患儿恢复快，尤其适用于小儿疝气类日间手术，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 刘洋，李志超，马洪升.四川大学华西医院日间手术患者延迟出院原因分析[J].中国循证医学杂志，2016，16（4）：383-386.

[2] 刘卫军，詹江华.小儿骶管硬膜外间隙阻滞技术及用药新进展 [J].医学综述，2012，18（16）：2606-2609.

[3] 张文娟，朱涛，李崎.腹横肌平面阻滞应用综述[J].四川医学，2015，36（9）：1223-1227.

[4] 杨毅，王志红，赵莉，等.腹横肌平面阻滞联合盐酸羟考酮对经腹子宫肌瘤挖除术术后镇痛的效果观察[J].广东医学，2016，37（17）：2657-2659.

[5] 张静，刘飞，左云霞，等.腹横肌平面阻滞联合静脉镇痛或硬膜外镇痛对胃肠道肿瘤切除术后疼痛和早期康复的影响 [J].四川医学，2015，36（9）：1212-1216.

[6] 田艳艳，刘学磊，崔常雷，等.腹直肌鞘阻滞临床应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（6）：559-561.

[7] 刘慧丽，张小青，李跃新，等.不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（3）：235-238.

[8] 赵卫兵，陈菲，彭方亮，等.不同麻醉方式应用于腹腔镜手术治疗老年直肠癌患者的效果研究[J].重庆医学，2016，45（13）：1847-1848.

[9] McDonnell JG，O’Donnell BD，Farrell T，et a1.Transversus abdominis plane block：aeadaveric and radiologica levaluation[J].Reg Anesth Pain Mad，2007，32（5 ）：399-404.

[10] 张励才.麻醉解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2000：129.

[11] Hebbard P.TAP block nomenclature [J].Anaesthesia，2015，70（1）：112-113.

[12] 郑重，赵秀华，祁富伟.超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）在小儿疝气手术中的应用观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（17）：3915-3916.

[13] Ingelmo P，Frawley G，Astuto M，et al.Relative analgesic potencies of levobupivacaine and ropivacaine for caudal anesthesia in children［J］.Anesth Analg，2009，108（3）：805-813.

[14] Abdallah FW，Chan VW，Brnll R.Transvemus abdominis plane block：a systematic review [J].Reg Anesth Pain M ed，2012，37（2）：193-209.

[15] 王文凯，刘煌，叶露.右美托咪定对小儿骶管阻滞时罗哌卡因半数有效浓度的影响[J].中国新药与临床杂志，2016，35（3）：194-197.