焦虑抑郁情绪对无临床并发症老年原发性高血压患者动态血压及心率变异性的影响

丁育钧 段 书 蔡文玉 江玉文

1.福建省晋江市医院心血管内科，福建晋江 362200；2.中南大学湘雅二医院心血管内科，湖南长沙 410011

联合国有关资料[1]指出，中国人口老龄化呈不断加速的趋势，将于2030年达到最快时期，老年人口的总数量到2050年预计将超过4亿，占总人口的比例将大于30%。而人口老龄化进程的加速是中国心血管疾病负担持续加重的重要原因，明显增加了冠心病和脑血管疾病的死亡率，在2006年～2013年间分别增加了51.2%和105.3%[2]。高血压是主要心血管事件的重要危险因素，其患病人数在老年人口中的比例接近50%，且治疗率和血压控制达标率在老年高血压患者中分别仅为32.2%和7.6%[3]；焦虑抑郁情绪是临床常见的主要心理问题，可明显降低降压治疗依从性和降压药物疗效，可导致患者生活质量和认知功能下降、心血管疾病死亡率增高[4-7]；焦虑抑郁情绪在老年高血压患者中的检出率超过50%[8]。县级医院心血管内科就诊的老年高血压患者，尤其是经常规检查尚无心脑肾及外周血管等临床并发症依据者，普遍存在降压治疗依从性低、血压控制不达标。为探讨焦虑抑郁情绪是否增高尚无临床并发症的老年原发性高血压（essential hypertension，EH）患者的心血管事件风险，本研究进行了焦虑抑郁情绪对患者动态血压和心率变异性影响的观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9月～2017年8月在福建省晋江市医院（县域三级医院）心血管内科住院部及门诊确诊为EH且尚无临床并发症依据的老年患者256例中治疗依从性低的163例，符合老年高血压诊断标准[3]：年龄≥65岁、收缩压≥140mm Hg和（或）舒张压≥90mm Hg。同时符合以下条件：（1）排除继发性高血压；（2）不存在糖尿病、甲状腺机能亢进症、中度及以上贫血、电解质紊乱、持续或阵发性心房颤动、癫痫、肿瘤，无急性感染、突发家庭变故，无精神病家族史；（3）近3个月内未服精神影响药物；（4）治疗依从性低（指未按医嘱服药及随访，未服药或已自行停服降压药物≥2周）；（5）自愿参与本调查研究，并且签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会的审批程序，事先获得了批准同意。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 先由经过培训、熟悉量表指导语和条目的医护人员指导、协助患者根据自己目前心理情绪状况填写医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD），再由两名经过专门训练的评估员同时使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）联合评估患者的心理状态，163例患者中有74例存在焦虑抑郁情绪，纳入焦虑抑郁组，其中男39例，女35例，年龄65～78岁，平均（69.5±4.1）岁；有89例无焦虑抑郁情绪，纳入对照组，其中男48例，女41例，年龄65～79岁，平均（68.9±3.1）岁。1.2.2 研究方法 收集163例患者一般的临床资料，测量体重指数（BMI），检测空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；然后进行 24h动态血压（ambulatory blood pressure monitoring、ABPM）及 24h心 率 变异性（heart rate variability、HRV）监测。选用北京美高仪MGY-ABPI Version型动态血压监测仪，白天（6∶ 00～ 22∶ 00）每隔 30min、夜间（22∶01～5∶59）每隔60min袖带自动充气1次测量压血并记录储存数据，有效的血压读数应该达到全部监测次数的80%以上；选用北京美高仪MGY-H12型12导联动态心电图记录分析系统进行24h HRV分析，要求记录所得结果至少能分析20h。

1.3 观察指标

ABPM 包括：（1）全天24h、白天时段、夜间时段的平均收缩压及舒张压（24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP）；（2）动态脉压（APP）；（3）清晨、夜间最低收缩压及血压晨峰（清晨SBP、夜最低SBP、MBPS）；（4）血压昼夜节律：夜间收缩压和舒张压下降的百分率，以10%～20%为杓型；以＜10%为非杓型。HRV包括：（1）24h内全部正常R-R间期及每5分钟正常R-R间期平均值的标准差（SDNN、SDANN）；（2）相邻正常R-R间期差值的均方根及差值大于50ms的个数所占的百分比（RMSSD、PNN50）。

1.4 焦虑抑郁情绪的标准

界定为：HAD评分≥9分且HAMA评分≥14分或HAMD（24项版本）评分≥20分。

1.5 统计学处理

使用SPSS18统计软件建立数据库，并进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基线资料比较

其中年龄、性别、高血压病程、体重指数及血生化的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组ABPM指标比较

与对照组比较，焦虑抑郁组24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、nDBP、APP、清晨 SBP、夜最低 SBP及非杓型血压的发生率均明显增高（P＜0.05），dDBP及MBPS差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组 HRV 时域指标比较

焦虑抑郁组较对照组明显降低（P＜0.05），见表3。

表1 焦虑抑郁组与对照组临床基线资料比较

表2 焦虑抑郁组与对照组ABPM指标比较

表3 焦虑抑郁组与对照组HRV时域指标比较（ ± s）

表3 焦虑抑郁组与对照组HRV时域指标比较（ ± s）

指标 焦虑抑郁组（n=74）对照组（n=89） t P SDNN（ms） 93.16±9.86 114.43±10.07 -11.800 0.000 SDANN（ms） 86.49±9.76 102.45±8.93 -9.540 0.000 RMSSD（ms） 15.78±3.04 22.75±5.60 -9.289 0.000 PNN50（%） 6.31±2.10 7.88±1.82 -4.500 0.000

3 讨论

高血压共病焦虑抑郁情绪，可使患者不能坚持规律治疗的风险增高3倍[4]，而不能坚持规律治疗被认为是高血压人群共病焦虑抑郁情绪的危险因素[9]。焦虑抑郁情绪降低高血压患者降压疗效及治疗依从性的可能的行为学因素，相关文献[10-11]认为：（1）伴焦虑抑郁情绪者不能理性地正视疾病，由于更加担心高血压可能出现的并发症及严重的临床后果，一旦发现血压测量值异常则不分析原因，在治疗过程中一旦出现异常的躯体症状则不考虑是否与高血压相关，过分的关注度和病态的敏感性均可使焦虑抑郁情绪的程度进一步加重，导致血压持续升高；（2）伴焦虑抑郁情绪者反复就诊于各综合医院心血管内科，由于不良情绪未能被及时识别及正确处理，导致患者或对医生产生抵触情绪，或对治疗方案实施过多的自我干预行为，或对疾病转归产生悲观情绪，在长期的治疗过程中极易发生停服或漏服抗高血压药物的现象，最终影响了血压控制的达标。24hABPM能够准确、全面地反映个体血压的整体情况，揭示一个昼夜中血压的变化趋势、波动特点和昼夜节律，被广泛应用于高血压的诊断、降压治疗效果及心血管风险的评估。

本研究结果显示，焦虑抑郁组多项ABPM血压测值指标（包括 24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、nDBP、APP、清晨SBP、夜最低SBP）及血压昼夜节律呈非杓型的发生率均明显高于对照组。国外学者针对中老年高血压患者进行ABPM及焦虑抑郁情绪的调查[12]显示：伴焦虑抑郁情绪者夜间及清晨血压、非杓型高血压发生率均显著增高，且高分值的焦虑抑郁情绪评分是非杓型血压的预测因子。国内多个调查[13-14]显示焦虑抑郁情绪对动态血压的多个参数产生影响，表现有24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、血压昼夜节律异常发生率明显增高。焦虑抑郁情绪对高血压发生、发展的影响，有着重要的间接的行为学因素和直接的病理生理学机制，突出表现为交感神经系统和肾上腺皮质功能状态的持续亢进、夜间自发性分泌抑制的正常节律的减弱消失，导致血压持续增高及血压昼夜节律异常[15]。

国外有关ABPM 的荟萃分析表明：非杓型高血压，可导致更多的左室肥厚、颈动脉内膜增厚、颈动脉粥样硬化性斑块、无症状脑梗塞、中风、认知功能损害和微量蛋白尿，更高的心血管和心血管外患病率和死亡率[16]；24h平均收缩压每增加10mm Hg，发生中风、心血管死亡、全因死亡、心血管事件的风险分别升高33%、19%、12%和17%，提示24h平均收缩压是心血管终点事件强烈的预测因子[17]。Amodeo等[18]的回顾性分析显示：高血压患者的心血管死亡的风险比与24hABPM显示清晨血压升高呈正相关，且随着年龄的增大、白天收缩压的增高而逐步攀升。国内学者的研究还发现，年龄、非杓型血压是急性缺血性脑卒中患者脑微出血的重要危险因素[19]，血压晨峰值、夜间平均收缩压、24h平均收缩压、夜间收缩压标准差与心血管危险分层呈正相关[20]。可见，动态血压水平异常增高及血压昼夜节律异常同靶器官损害及心血管不良事件密切相关。

本研究中，焦虑抑郁组与对照组在白天平均舒张压及血压晨峰的差异无统计学意义，可能的相关因素为：（1）老年人主动脉和大动脉顺应性降低，大动脉的弹性贮器作用减弱；（2）焦虑抑郁组患者清晨收缩压及夜间最低收缩压同步增高，二者之间的差值即血压晨峰则可不表现出较对照组明显增高。对照组非杓型血压的发生率也高达44.9%，印证了普通老年高血压患者也容易发生血压昼夜节律异常，相关文献[3]指出与老年人大动脉硬化导致动脉的缓冲功能减退及老年人血管神经调节反射敏感性下降相关。

已经融进到常规动态心电图监测记录与报告之中的HRV分析，可定量判断心脏交感神经和迷走神经的张力以及二者对心脏的调节功能，增高和降低分别可提示迷走神经、感神经活动的增强。由于自主神经功能的失调、紊乱与心血管疾病的发生、发展、预后，乃至心脏性猝死之间存在有密切的联系；HRV降低可以作为诸如急性心肌梗死、扩张型心肌病、高血压病等疾病发生心脏性猝死的独立预测因素。临床常用的HRV分析方法主要包括时域分析及频域分析两种，由于频域分析更容易受日常活动引起自主神经活性波动的影响，本研究仅分析时域分析的相关指标。

本研究结果显示，焦虑抑郁组HRV各时域指标均较对照组明显降低，提示伴焦虑抑郁情绪者存在着交感神经活动增强和（或）迷走神经活动减弱。临床研究发现：与正常血压者相比较，EH 患者 HRV 指标显著下降，并随着高血压程度的加重、左心室舒张功能的减退乃至左心室的肥厚而进一步降低[21]；焦虑、抑郁情绪均与HRV降低明显相关，焦虑抑郁情绪共存可进一步降低HRV[22]。可见，HRV指标降低是EH病理生理学特点的反映，是焦虑抑郁情绪精神生理学的标志。在老年高血压病患者中，随着合并焦虑抑郁情绪程度的加重，HRV指标呈进行性下降[23]。说明伴焦虑抑郁情绪可进一步加重EH业已存在的交感神经过度活跃和或副交感神经调节的衰减。老年人HRV的下降尤为显著，原因是：老年人的自主神经系统对心血管的调节作用出现生理性衰退，且随着年龄的增加而日趋严重，则可表现出HRV相应地降低。

关于HRV与心血管事件的关系，Tsuji等[24]分别于1994年、1996年报道了Framingham心脏研究的结果发现，HRV指标的减低与老年人死亡明显相关；国内学者在老年人群中的回顾性调查分析[25]发现，发生心血管事件者在猝死前半年内所做的24h动态心电图中均显示HRV各项指标与对照组相比较均显著减低（P＜0.05）。再次证明 HRV 指标的减低可独立预测老年人心脏性猝死的风险。

综上所述，焦虑抑郁情绪可增高无临床并发症老年原发性高血压患者的动态血压水平及非杓型血压昼夜节律的发生率，并降低心率变异性，提示伴焦虑抑郁情绪的老年原发性高血压患者具有增高的靶器官损害及心血管事件风险。应将焦虑抑郁情绪视为有一个可逆性危险因素，及时识别并有效干预具有重要的临床意义。

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