社区获得性肺炎患者抗菌药物应用情况分析

盛春琴 朱静洁 冯婷婷

[摘要] 目的 探讨上海市青浦区朱家角人民医院（以下简称“我院”）社区获得性肺炎（CAP）患者抗菌药物应用情况，以提高抗菌药物的临床应用合理性。 方法 回顾性总结2016年1月～2017年6月我院住院病历中所有诊断为CAP的患者病史。按使用抗菌药物的种类、使用频率、联合用药、疗程、治疗结果等进行统计分析，以药物利用指数（DUI）作为药物使用的判断指标。 结果 我院治疗CAP的抗菌药物中，使用频次前3位的为头孢菌素类、氟喹诺酮类、青霉素类；使用最多的为头孢替安；均为二联用药，以头孢菌素类和氟喹诺酮类联合最为常见，最多的是头孢替安联合左氧氟沙星氯化钠[14例（33.33%）]，疗程为（5.28±3.83）d；153例患者中痊愈50例（32.68%），好转98例（64.05%），未愈2例（1.31%），出院或转院3例（1.96%）；DUI为0.9～1.1的有4种（26.67%），DUI<0.9的有3种（20.00%），DUI>1.1的有8种（53.33%）。 结论 我院CAP患者抗菌药物使用情况总体基本合理，但还存在一些不足，仍需进一步规范用药。

[关键词] 社区获得性肺炎；抗菌药物；合理用药

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the application situations of antibacterial agents in patients with community-acquired pneumonia （CAP） in Zhujiajiao People′s Hospital of Qingpu District in Shanghai City （“our hospital” for short）， so as to improve the rationality of clinical application of antibacterial agents. Methods The medical history of patients diagnosed as CAP in all medical records of our hospital from January 2016 to June 2017 was summarized retrospectively. The type of antibacterial agents， frequency， drug combination， course of treatment， therapeutic effect and so on were analyzed statistically， the drug utilization index （DUI） was used as judging indicator of drug use. Results Among the antibacterial agents of CAP treatment in our hospital， the top three of use frequency was cephalosporins， fluoroquinolones and penicillins， the most widely-used was Cefotiam， all was in double combinations， the most common was combination of cephalosporins and fluoroquinolones [14 cases （33.33%）]， the course was （5.28±3.83） d. Among 153 cases of patients， 50 cases （32.68%） were cured， 98 cases （64.05%） were improved， 2 cases （1.31%） were not healed， 3 cases （1.96%） were discharged or transferred. There were 4 kinds （26.67%） of antibacterial agents with DUI ranged from 0.9 to 1.1， 3 kinds （20.00%） of antibacterial agents with DUI<0.9， 8 kinds （53.33%） of antibacterial agents with DUI>1.1. Conclusion The total application situations of antibacterial agents in patients with CAP in our hospital are basically reasonable， but there are still some disadvantages and the drug use still needs further standardized.

[Key words] Community-acquired pneumonia； Antibacterial agents； Rational drug use

社區获得性肺炎（CAP）是呼吸系统常见感染性疾病之一，以CAP为代表的下呼吸道疾病是仅次于慢性阻塞性肺疾病、中风以及心血管疾病导致患者死亡的第4大原因[1]。以北京地区为例，发热门诊患者约多达6.1%诊断为CAP[2]。随着人口老龄化、病原体变迁和耐药率增加等诸多原因，CAP的抗菌药物治疗面临着严峻的挑战。近年来上海市青浦区朱家角人民医院（以下简称“我院”）CAP抗菌药物治疗过程中耐药菌增多，疗效下降，用药周期延长，因此，本研究通过回顾性分析CAP住院患者的抗菌药物使用情况，旨在分析CAP抗菌药物治疗合理性，为我院CAP患者合理使用抗菌药物提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年6月我院住院CAP患者为研究对象，共153例。所有患者均符合2016年版中华医学会呼吸病学分会制订的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]的诊断标准并接受抗菌药物治疗，其中男62例，女91例；年龄15～94岁，平均（64.02±18.19）岁；平均住院时间（11.48±3.53）d。

1.2 研究方法

①采用回顾性分析方法：调出住院病历中所有诊断为CAP的患者病案资料，进行统计和分析，包括性别、年龄、住院时间、实验室检查、所用抗菌药物名称、用法用量、用药疗程、给药途径、首剂用药治疗时间、治疗结果、细菌培养结果。②以世界卫生组织（WHO）推荐的抗生素使用限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）为衡量指标，对我院CAP患者抗菌药物使用的合理性进行分析和讨论。抗菌药物的DDD值依据国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量而定，DDDs值（DDDs=总用药量/该药的DDD值）作为不同药品间可比较指标。DUI=DDDs/实际用药总天数，一般认为DUI>1.00，说明该药物有滥用的可能；DUI<1.00，说明该药物使用剂量偏低或仅是预防作用，DUI值接近于1.00，剂量较合理[4]。

2 结果

2.1 病原学诊断及抗菌药物用药时机

入院4 h内接受抗菌药物治疗的CAP患者有142例（92.81%）。入院4～6 h内接受抗菌药物治疗的CAP患者有2例（1.31%）。入院12～24 h内接受抗菌药物治疗的CAP患者有4例（2.61%），入院24～48 h内接受抗菌药物治疗的CAP患者有2例（1.31%）。

2.2 抗菌药物临床使用基本情况

153例CAP住院患者中抗菌药物使用率为100%，涉及18种抗菌药物品种，使用频次列前5位的为头孢菌素类、氟喹诺酮类、青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类；频次列前5位的药物名称为头孢替安、左氧氟沙星氯化钠、头孢丙烯分散片、头孢美唑钠、头孢呋辛钠、盐酸左氧氟沙星片等，主要给药途径为静脉滴注。各种抗菌药物使用情况见表1。

2.3 抗菌药物联合应用情况

本研究收集的所有病例中，联合用药共43例，均为二联用药，按频度从高到低依次是头孢菌素类联合氟喹诺酮类[32例（74.42%）]、大环内酯类联合氟喹诺酮类[5例（11.63%）]、头孢菌素类联合大环内酯类[5例（11.63%）]、青霉素类联合头孢菌素类[1例（2.33%）]。见表2。

2.4 CAP住院患者抗菌药物利用情况

统计抗菌药物的DDD、DDDs及DUI，从表3可见，DUI为0.9～1.1有4种，占26.67%；DUI<0.9的有3种，占20%；DUI>1.1有8种，占53.33%。

2.5 炎症标志物及肾功能检查情况

首剂抗菌药物使用前，151例患者行白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEV）和C反应蛋白（CRP）检查，其中WBC>9.5×109/L者15例（9.93%），WBC<3.5×109/L者18例（11.92%），NEV异常者62例（41.06%），CRP异常者105例（69.54%）；138例患者行血肌酐（SCr）检查，9例（6.52%）异常。抗菌药物治疗后，69例患者行末次WBC、NEV和CRP检查，WBC增高与减少分别为3例（4.35%）、11例（15.94%），NEV异常者23例（33.33%），CRP异常者36例（56.25%）；9例SCr异常患者复查后4例（44.44%）正常，5例（55.56%）仍异常。

2.6 病原学检查情况

首剂抗菌药物使用之前，病原学检查65例，占比43.95%，其中血培养25次，痰培养50次，咽拭子标本12例，共检出病原菌42次。见表4。

2.7 疗效

根据患者症状、体征、实验室检查恢复情况及致病菌清除作为临床疗效判断标准，153例患者中痊愈50例，占32.68%；好转98例，占64.05%；未愈2例，占1.31%；由于其他原因出院或转院3例。

3 讨论

3.1 住院患者CAP临床诊疗指南及抗菌药物选择

CAP发病率高，医疗资源消耗大，各国相继制定了各自的诊治指南，其中以美国胸科学会、美国感染性疾病学会和英国胸科学会等的指南影响最大[5-7]，为CAP临床诊断和治疗提供了标准。本次调查中，头孢菌素类使用频次最高，其次为氟喹诺酮类、青霉素类。头孢菌素类安全性高，符合CAP的治疗指南。氟喹诺酮类虽耐受性良好，但由于老年人肾功能下降，应限制其过度使用，需监测肌酐清除率，选择适当的抗菌药物[8-9]。

在限定時间内使用抗菌药物可改善预后，入院4 h及8 h作为CAP治疗的一个质量指标评估，早期使用抗生素可以减少死亡和住院时间[10]。2003年美国传染病学会指南指出首剂抗生素应在4 h内使用[11-12]。本研究的153例病例中，4 h内的有142例，占92.81%，我院对抗菌药物应用的时机选择相对比较合理。

3.2 抗菌药物联合应用情况分析

153例CAP患者中，联合用药共42例，均为二联抗菌药物，头孢菌素类+氟喹诺酮类联用居首位。联合对衣原体、支原体敏感的大环内酯类药物也比较合理。抗菌药物治疗3 d后临床症状无改善，需更换种类，低危CAP者，一般疗程为5 d，中高危者7～10 d疗程[13]。我院抗菌药物疗程总体在合理范围之内。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对于重症CAP患者，联合使用抗菌药物可增加病原菌覆盖面，提高疗效。但是联用不当，不仅不会增加疗效，还容易产生交叉耐药[14]。我院共出现了2例联用不合理的情况：青霉素类和头孢菌素类均属于β内酰胺类抗生素，作用机制相同，且头孢菌素类抗菌谱比青霉素类广，联用会增加交叉耐药的可能性，一般不推荐；头孢唑肟钠属第三代头孢菌素，具有广谱抗菌作用，CAP患者大部分以革兰阳性菌感染为主。头孢唑肟钠联合盐酸左氧氟沙星氯化钠用药不作为CAP首选治疗药物，不推荐作为无指征说明的重症患者。

3.3 病原學检查有待进一步加强

CAP常见病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，但因患者既往诊治情况及当地病原菌流行趋势而又有所不同[15]。我院CAP患者分离到的以白色念珠菌最多，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌次之。65例病原菌检查所用的标本中有50例为痰标本，因此所培养出的白色念珠菌可能多为口腔定植菌。CAP患者临床表现多有咳嗽咳痰等症状，但本研究所收集的病例中行病原学检查的只有43.95%，数量少。临床科室应引起足够的重视，在抗菌药物治疗前即应规范收集标本，及时行细菌培养，尽快获得明确的病原菌及药敏试验结果后，及早调整抗菌药物，提高疗效。

3.4 从DUI值看抗菌药物使用剂量的合理性

使用DUI作为衡量药物使用剂量的相对合理性，DUI值接近于1.00比较合理[4]。我院大部分抗菌药物使用剂量较合理。静脉用左氧氟沙星DUI值较高，可能存在滥用可能，作为一类作用机制独特，药代动力学性能好，被广泛应用于临床上各种感染的治疗。但随着其广泛应用，耐药菌株也不断增多，如MRSA对环丙沙星的耐药率已达90%以上[16]，大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药的检出率迅速上升，对诺氟沙星和氧氟沙星耐药率高达60%和66%[17]，因此需不断加强临床用药的监管。

4 结论

促进CAP患者抗菌药物合理使用势在必行。我院CAP治疗中抗菌药物的应用基本合理，但也存在一定的问题：用药比较单一，未及时根据病情调整用药。由于喹诺酮类耐药菌株、大环内酯类耐药菌株、多重耐药肺炎链球菌株不断增加，老年患者是最易感人群[18-19]，因此选择安全有效的抗菌药物尤为重要，可结合当地的流行病学资料，并考虑覆盖非典型病原体。此外，用CURB-65或PSI评分[20]评估CAP严重程度，制订最佳的治疗方案，提高工作效率，降低死亡率，同时降低患者的医疗费用，促进患者的用药安全。

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