肺炎克雷伯菌致社区感染和医院感染的耐药性调查

熊凯 史瑀

[摘要] 目的 比較医院感染和社区感染肺炎克雷伯菌的耐药性差异，为指导临床合理用药提供依据。 方法 收集2015年1月～2016年12月住院患者不同标本的肺炎克雷伯菌共1393株，进行耐药性监测，并判断是否为医院感染，同时分析社区感染与医院感染的耐药性差异。结果 1393株肺炎克雷伯菌中，共检出产ESBLs肺炎克雷伯菌176株，检出率为12.63%，产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性普遍高于非产ESBLs；在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，医院感染的菌株数对哌拉西林等四种抗菌药的耐药率低于社区感染，而医院感染的肺炎克雷伯菌对头孢他啶等五种抗菌药的耐药率高于社区感染；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，医院感染菌株对替苄西林等两种抗菌药的耐药率低于社区感染，而医院感染的菌株对复方新诺明等两种抗菌药的耐药率高于社区感染，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无论是社区感染还是医院感染的肺炎克雷伯菌，特别是产ESBLs的肺炎克雷伯菌，对多种抗菌药物的具有高耐药率，医院应加强其所致医院感染的监测，并积极采取有效的控制措施。

[关键词] 肺炎克雷伯菌；医院感染；社区感染；耐药性

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0122-03

Investigation on drug resistance of community-acquired and hospital-acquired infections caused by Klebsiella pneumoniae

XIONG Kai SHI Yu

Medical record statistical division， The Second Clinical Medical School of Inner Mongolia University for the Nationalities，Inner Mongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150， China

[Abstract] Objective To compare the drug resistance of Klebsiella pneumoniae between hospital-required infection and community-acquired infection， in order to provide basis for clinical rational drug use. Methods A total of 1393 strains of Klebsiella pneumoniae were collected from different samples of patients who were hospitalized from January 2015 to December 2016， in order to monitor the drug resistance and determine whether they were hospital-acquired infections. The differences in drug resistance between community and hospital acquired infections were analyzed. Results Among 1393 strains of Klebsiella pneumoniae， 176 strains of Klebsiella pneumoniae producing ESBLs were detected， the detection rate was 12.63%. The ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains were generally more resistant to antibiotics than non-ESBLs-producing strains. In the case of Klebsiella pneumoniae（ESBLs-）， the drug resistance rates of hospital-acquired infections to four antibacterials， such as piperacillin， were lower than that of community-acquired infections， whereas the drug resistance rates of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae to five antibacterial drugs including ceftazidime were higher than that of community-acquired infection. In the case of Klebsiella pneumoniae （ESBLs+）， the drug resistance rates of hospital-acquired infections to two antibacterials such as ticarcillin were lower than that of community-based ones， while the resistance rates to two antibacterials including cotrimoxazole were higher than that of community infection（P<0.05）. Conclusion lebsiella pneumoniae， especially ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae， both community-acquired and hospital-acquired， have a high rate of drug resistance to a wide range of antibacterial agents. The hospital-acquired infections should be monitored and treated actively through effective control measures.

[Key words] Lebsiella pneumoniae； Hospital-acquired infection； Community-acquired infection； Drug resistance 肺炎克雷伯菌是一种革兰氏阴性杆菌，是医院感染的主要感染菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、切口感染，严重者甚至可引起菌血症、脑膜炎等[1，2]。近些年来随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌株特别是产ESBLs肺炎克雷伯菌的出现，不但给临床治疗带来困难，同时带来了发生医院感染流行暴发的隐患。为了解社区感染与医院感染、产ESBLs和非产ESBLs的肺炎克雷伯菌耐药性差异，本文对本院2015年和2016年两年的肺炎克雷伯菌菌株的耐药性进行调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年1月～2016年12月检验科细菌培养的肺炎克雷伯菌菌株，在剔除重复菌株后，进行调查。

1.2 方法

由统一、受过专门培训的医院感染管理人员，每天对实验室信息系统的菌株培养和耐药性进行监测，并判断其是否为医院感染或社区感染，并做好登记。

1.3 诊断标准

诊断标准参考中华医院感染管理委员会审定的《医院感染诊断标准》[3]；社区感染诊断标准：患者在入院前或入院48 h发生的感染。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析，耐药性为定性资料，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药情况的比较

在本院1393株肺炎克雷伯菌中，共检出产ESBLs肺炎克雷伯菌176株，检出率为12.63%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林与美洛培南耐药性差异无统计学意义（P<0.05）；其余17种抗菌药物对肺炎克雷伯菌（ESBLs+）的耐药率高于肺炎克雷伯菌（ESBLs-），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 社区感染与医院感染肺炎克雷伯菌耐药情况

在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，医院感染的菌株数对哌拉西林等四种抗菌药的耐药率低于社区感染（P<0.05），而医院感染的肺炎克雷伯菌对头孢他啶等五种抗菌药的耐药率高于社区感染（P<0.05）；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，医院感染菌株对替苄西林等两种抗菌药的耐药率低于社区感染（P<0.05），而医院感染的菌株对复方新诺明等两种抗菌药的耐药率高于社区感染（P<0.05），见表2。

3 讨论

肺炎克雷伯菌是住院患者临床标本中常见的细菌，很容易引起免疫力低下，老年患者等住院人群易发生医院感染[4，5]。随着抗菌药物的广泛应用，产ESBLs的肺炎克雷伯菌大量出现，而一旦出现产ESBLs菌株，则会对很多抗菌药物产生耐药，应引起临床高度重视[6，7]。近些年有研究表明，由产ESBLs肺炎克雷伯菌引发的医院感染呈现上升趋势，肺炎克雷伯菌对抗菌药物的主要耐药机制是产生β-内酰胺酶，从而导致多重耐药菌的产生[8，9]。本研究表明，产ESBLs的肺炎克雷伯菌的耐药性普遍高于非产ESBLs的肺炎克雷伯菌，而在医院感染中，在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，医院感染的菌株数对哌拉西林、替苄西林、厄他培南、米诺环素的耐药率低于社区感染（P<0.05），而医院感染的肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢曲松、头孢西丁、氨曲南、阿莫西林的耐药率高于社区感染（P<0.05）；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，医院感染菌株对替苄西林、氨曲南、米诺环素的耐药率低于社区感染（P<0.05），而医院感染的菌株对复方新诺明、头孢哌酮的耐药率高于社区感染（P<0.05）。

多重耐药菌的产生已经成为临床医疗领域所面临的严峻问题[10]。本次研究对肺炎克雷伯菌的耐药性监测表明，及时监测并反馈肺炎克雷伯菌特别是产ESBLs的菌株，了解菌群耐药机制，并制定相应的感染控制措施，可有效控制肺炎克雷伯菌多重耐药菌株的产生[11]。无论医院感染还是社区感染中肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美洛培南、厄他培南等碳青霉烯类药物的耐药率均低于10%，但在临床使用中亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药是治疗多重耐药菌感染的最后一道防线，若大量使用，会使耐碳青霉烯类的菌株产生的可能性增加，从而给临床治疗带来一定的困难，所以在临床应用中应严格控制碳青霉烯类抗菌药的使用，防止耐碳青霉烯类菌株的出现[12]。

ESBLs的衍生物丝氨酸蛋白酶，在细菌间的传播主要通过质粒形式进行，从而使得产ESBLs的细菌更易传播与流行，在多项研究中已经证实产ESBLs的肺炎克雷伯菌极易造成院内感染的流行与发生，其医院感染的危险因素众多[13，14]。因此为有效的控制产ESBLs的肺炎克雷伯菌的感染与流行，应建立严密的预防控制体系，对产ESBLs的肺炎克雷伯菌前瞻性调查与目标性监测，及时对临床进行反馈，合理使用抗菌药物，制定抗菌药物监测管理的三级质控体系，在治疗与护理时要严格监测侵入性操作，避免易感因素的发生，落实手卫生以及消毒隔离措施，防治产ESBLs质粒的传播[15]。

无论医院感染还是社区感染，在治疗过程中医师对抗菌药物的选择关系着患者的预后，所以在制定治疗方案时，院感人员应与医生、药师等技术人员沟通，了解社区感染与医院感染的肺炎克雷伯菌药敏结果差异。为了有效控制肺炎克雷伯菌的流行以及其耐药性的产生，在治疗过程中必须合理用药，改进持续性感染监控的措施方案，进而提高本院的感染监控质量[8]。

综上所述，在细菌耐药的检测中，院感工作人员应了解医院感染与社区感染的耐药性差异，并将结果及时反馈给临床科室，为临床合理使用抗菌药物提供准确的参考，而临床医生要依据药敏结果谨慎使用抗菌药，运用抗菌药时应联合交替使用，从而减少抗菌药物的滥用和细菌耐药性的产生，降低多重耐药菌感染流行情况的发生[9]。

[参考文献]

[1] 曾宗跃，孙各琴，张秀明，等.医院感染肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1672-1674.

[2] 王冬国，张丽婷，戚永萧，等.老年患者多药耐药肺炎克雷伯菌的耐药性分析与耐药基因检测[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2392-2395.

[3] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[S].北京：中华人民共和国卫生部，2001.

[4] 饶冠利，周文聪，季青，等.耐头孢他啶大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类药物的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（8）：1908-1910.

[5] 陈佳红，于春冬，孙佰秀，等.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌感染调查及耐药性分析[J].现代生物医学进展，2012，12（20）：3870-3872.

[6] 王喜仁，王笑峰，赵淑堂.某院分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs基因检測及分型[J].中国感染控制杂志，2013，12（5）：339-343.