喉罩替换气管导管在高血压患者经皮肾镜碎石手术围拔管期的效果观察

李平 江仁 齐勇 李红 和伟易 李千君 陈特磊 陈伟

[摘要] 目的 評价术毕喉罩替换气管导管在高血压患者经皮肾镜下碎石手术围拔管期间的运用效果。方法 观察2016年1月～2017年5月于我院择期行经皮肾镜下碎石手术合并高血压病患者40例，采用随机数字表法分为两组（n=20）：术毕将气管导管更换为喉罩组（LMA组）和未更换组（ETT组）。记录麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、拔管前（或喉罩）即刻（T2）、拔管（或喉罩）后即刻（T3）和拔管（或喉罩）后30 min（ T4）的血压、心率。记录苏醒期降压药使用情况。记录麻醉苏醒期间呛咳、恶心、呕吐、苏醒延迟和拔管（或喉罩）后咽痛、声音嘶哑等不良反应的发生。取T1和T3时的静脉血测血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度。 结果 与ETT组比较，LMA组T2、T3和T4时间点血压和心率变化较小（P<0.05），麻醉苏醒期使用降压药的患者较少（P<0.05），呛咳、咽痛和恶心发生等不良反应发生率较少（P<0.05），LMA组T1和T3时血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度较低（P<0.05）。 结论 喉罩替换气管导管在高血压患者经皮肾镜碎石手术围拔管期间的运用可明显降低拔管反应。

[关键词] 喉罩；高血压；围拔管期；经皮肾镜

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0112-04

Effect observation of laryngeal mask replacing the endotracheal tube hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation during tracheal extubation period

LI Ping JIANG Ren QI Yong LI Hong HE Weiyi LI Qianjun CHEN Telei CHEN Wei

Department of Anesthesia，Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital，Ningbo 315100，China

[Abstract] Objective To evaluate effect of laryngeal mask replacing endotracheal tube after surgery in hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation during tracheal extubation period. Methods 40 hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation between January 2016 and May 2017 in Zhejiang NingBo Yinzhou NO.2 Hospital， using the random number table method were divided into two groups（n=20）：laryngeal mask replacing the endotracheal tube after surgery group（LMA） and not replaced group （ETT）. Record before anesthesia induction（T0）， after sugery（T1）， immediately before extubation （or laryngeal mask） （T2）， or laryngeal mask immediately after extubation （T3） and tube drawing （or laryngeal mask） after 30 mins（T4）， blood pressure and heart rate. Record whether using antihypertensive drug during anesthesia recovery period. Record the occurrence of adverse reactions such as bucking， nausea， vomiting， delayed recovery， sore throat， and voice hoarse during anesthesia recovery period. To measure the venous blood plasma epinephrine， norepinephrine and cortisol levels at the time of T1 and T3. Results Compared with ETT group， the LMA group at T2， T3， and T4 time blood pressure and heart rate changed smaller （P<0.05）， less antihypertensive drug was used in patients （P<0.05）， less adverse reaction occurred such as choking cough， sore throat and nausea（P<0.05）， the LMA group plasma epinephrine， norepinephrine， and cortisol concentration were lower at the time of T1 and T3（P<0.05）. Conclusion Laryngeal mask replacing endotracheal tube in hypertensive patients with percutaneous nephroscope lithotripsy operation can obviously reduce the extubation reaction.

[Key words] Laryngeal mask；Hypertension； Tracheal extubation period；Percutaneous nephroscope

高血压患者手术结束后麻醉苏醒期间常出现血压异常增高，心率增快，甚至有呛咳、烦躁等不适，不能耐受气管导管等刺激，过度的应激反应会导致患者机体生理储备降低， 严重时可发生心衰、肺水肿等意外，可影响患者预后。目前常用的措施包括使用心血管活性药物、麻醉药物和深麻醉下拔管等，但皆存在一定的局限性，麻醉中运用喉罩可以降低围拔管期反应，而经皮肾镜碎石手术患者常取俯卧位，术中运用喉罩存在通气不良等隐患。本研究拟观察术毕喉罩替换气管导管在高血压患者经皮肾镜碎石手术圍拔管期间的运用效果，为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月～2017年5月于我院有原发性高血压病并实施经皮肾镜碎石手术患者40例作为研究对象，ASAⅡ级，患者入选标准：（1）签署知情同意书并知晓研究方案；（2）年龄35～70岁；（3）既往有高血压病史并规律服药，高血压1～2级。排除标准：（1）患有严重心血管疾病；（2）合并慢性咽喉炎、呼吸系统疾病；（3）术前预测为困难气道的患者。剔除标准：（1）气管插管困难者；（2）术中出血大于500 mL；（3）手术时间超过2 h；（4）术中发生严重心律失常或严重低血压事件；（5）研究过程中不配合者。将40例患者采用随机数字表法分为两组，各20例，LMA组年龄（56.75±7.11）岁，体质量（71.05±8.40）kg，男12例，女8例，高血压1级8例，2级12例；ETT组年龄（58.35±6.67）岁，体质量（75.30±7.06）kg，男11例，女9例，高血压1级10例，2级10例，两组一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2方法

患者入室后予监测SP、DP、HR、SpO2和BIS，局麻下行桡动脉穿刺置管测压，静卧10 min，记录各项监测指标的基础值（T0）。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg（江苏恩华制药，国药准字 H10980075）、芬太尼4 μg/kg（四川人福制药，药准字 H42022076）、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg（西安力邦制药，国药准字 H20010368）、罗库溴铵0.6 mg/kg（浙江仙琚制药，国药准字 H20093186），并加压面罩辅助通气，待BIS值<60、下颌松弛后气管插管，机械通气：Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16次/min，I：E = I：2，PaCO2 30～35 mmHg。麻醉维持：吸入2.0%～3.0%七氟醚（上海恒瑞制药，国药准字 H20070172），顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h） （上药东英药业，国药准字 H20060927），维持BIS值40～60，酌情追加芬太尼1 μg/kg，术中维持SP或HR波动幅度不超过基础值的20%。手术结束将患者俯卧位变成平卧位5 min后，记录各项监测指标 （T1），ETT组停用顺式阿曲库铵和七氟烷，满足拔管指征后拔除气管导管；LMA组拔除气管导管，置入双管喉罩（LMA Teleflex Medical，Supreme TM），成功置入后停用顺式阿曲库铵和七氟烷，满足拔除喉罩指征后拔除喉罩；拔除气管导管或喉罩时均用吸痰管清理气管内和口腔后分泌物。拔管或喉罩指征：意识清醒，吞咽反射恢复，自主呼吸恢复正常，所有操作均由资深麻醉医师完成。Supreme喉罩置入方法：抽空套囊气体，套囊底部与尖端均匀涂抹医用石蜡油润滑，待下颌松弛后，头后仰，充分张口，沿咽后壁置入，至咽底部有阻力感为止，在手持压力计监测下注入空气调整喉罩气囊囊内压为60 mmHg（1 mmHg = 0.098 kPa），气囊充气后，听诊双肺呼吸音清晰对称，PaCO2波形正常，无气体从口咽部漏出为置入成功。如机械通气效果不佳，根据实际情况调整头部及颈部位置或喉罩深度。麻醉苏醒期间收缩压达180 mmHg和（或舒张压110 mmHg）予静脉推注盐酸乌拉地尔注射液10～50 mg（奥地利Takeda Austria GmbH，注册证号 H20160363）， 若效果不够满意，可重复应用，心率超过110次/min时，于30 s内静注盐酸艾司洛尔注射液1 mg/kg（山东齐鲁制药，国药准字H19991058）。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、拔管前即刻（T2）、拔管或喉罩后即刻（T3）和拔管或喉罩后30 min（T4）的血压、心率；取T1和T3时刻静脉血，采用高速液相色谱电化学法检测血肾上腺素和去甲肾上腺素浓度，采用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度；记录麻醉苏醒期乌拉地尔和艾司洛尔的使用情况；记录麻醉苏醒期间呛咳、恶心、呕吐、苏醒延迟和拔管（或喉罩）后咽痛、声音嘶哑等不良反应的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中血压和心率的组内和组间比较

ETT组中，T2时刻和T3时刻收缩压、舒张压明显高于T1时刻的值，差异有统计学意义（P<0.05）；LMA组中，T2时刻与T3时刻收缩压和舒张压比较差异无统计学意义（P>0.05），T2时刻与T3时刻心率比较差异无统计学意义（P>0.05），而且明显低于T1时刻（P<0.05）；与ETT组比较，LMA组T0和T1时刻收缩压、舒张压和心率比较差异无统计学意义（P>0.05）， T2、T3和T4时刻较低（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者拔管（或喉罩）前后血中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇比较

两组患者术毕（T1）时刻和拔管（或喉罩）后即刻（T3）血中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度组内差异显著（P<0.05）；术毕（T1）时刻两组患者血中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度组间差异无统计学意义（P>0.05），与ETT组相比，LMA组于T3时刻血中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度显著较低（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者相关并发症及降压药使用情况比较

与ETT组比较，LMA组拔管后恶心呕吐和咽痛的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；LMA组拔管期间，患者躁动、呛咳、窦性心动过速的发生和降压药（含盐酸艾司洛尔）的使用显著少于ETT组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

俯卧体位目前被认为是建立经皮肾通道最安全的体位，腹部放置垫子后，可以增大第12肋和髂嵴之间的距离，从而扩大经皮肾穿刺的安全范围，减少肾出血和腹膜或内脏损伤机会，并提供足够的肾镜操作空间[1，2]。很多研究显示椎管内麻醉和气管插管全身麻醉下实施经皮肾镜手术无明显差异[3，4]，但临床上由于患者术前焦虑、结石过大和手术难度等因素的影响，气管插管全身麻醉更具有优势[5]，另合并原发性高血压的患者在手术结束麻醉苏醒期，由于麻醉变浅、伤口疼痛、气管导管刺激、吸痰和拔管操作对咽喉部直接刺激等因素，可引起机体交感-肾上腺系统激活，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质和皮质醇大量释放，患者出现血压升高、心率增快，甚至心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭等不良心血管反应，还会导致严重心律失常、手术切口部位出血及颅内压升高，这些均给患者带来致命的危害[6，7]。因此有效控制高血压患者拔管期的心血管不良反应具有极为重要的意义。近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果[8]，为ERAS理念下的麻醉要求既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复[9]，喉罩全身麻醉可以有效降低全身麻醉应激反应，特别是高血压患者[10，11]，不会诱发高血压患者强烈的应激反应，维持血流动力学平稳，有助于避免脑血管等意外的发生[12]，有研究显示使用喉罩可预防高血压脑出血患者术后恢复期的拔管反应及呛咳反射，可避免再次发生脑血管意外[13]。而俯卧位时全身麻醉使用喉罩通气，常有胃-食管返流误吸，对位不良和漏气等隐患[14]，何种是最优的麻醉方式一直被很多学者争论[15，16]，目前明确老年患者俯卧位是使用喉罩通气的相对禁忌证[17]。以往大多采用麻醉镇静或镇痛药物方法来减轻拔管期应激反应，研究发现麻醉后延迟觉醒的主要危险因素是手术期麻醉深度掌握不当而使用过量的麻醉药物[18]。另拔管期运用降压药可致心功能下降，并不能降低呛咳、躁动等应激反应，存在诸多不足[19]，本研究LMA组中全麻拔管期使用降压药的患者例数明显较少，提示喉罩预防拔管期高血压发生较气管导管具有优势。Di M等[20]在深麻醉下拔除气管导管来减少拔管期应激反应发生，但此措施增加了患者喉痉挛，返流误吸，甚至有再次插管的风险[21]。本研究于手术结束时使用喉罩替换气管导管来进行全身麻醉复苏，ETT组中，T2时刻和T3时刻收缩压、舒张压明显高于T1时刻的值，可能由于手术结束，停用麻醉药物后，血压回升，心率增快甚至更高，而LMA组中拔除喉罩前后无差异，说明气管导管的气道刺激较明显，易导致血压增高，心率增快，循环波动剧烈，而患者对喉罩有较好的耐受性；LMA组于T3时刻血中肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度显著降低，提示使用喉罩替换气管导管在麻醉苏醒期患者体内的儿茶酚胺和皮质醇相对释放降低，躁动和呛咳发生减少，血压、心率波动较小，趋于平稳，而且这些操作并没有增加患者术后咽痛等不适的发生。应用喉罩替换气管导管可能增加患者麻醉费用，本研究如果将患者住院总费用和住院天数等指标做进一步统计，可能更有说服力。

综上所述，高血压患者行经皮肾镜碎石术毕时，应用喉罩替换气管导管可以有效降低全身麻醉苏醒期拔管反应，降低了手术麻醉风险。

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（收稿日期：2017-11-15）