动态监测脑血流及脑氧饱和度对沙滩椅位肩关节镜手术后缺血性脑损伤的影响

陈静霞 赵昭

[摘要] 目的 探讨动态监测脑血流及脑氧饱和度对预防沙滩椅位肩关节镜手术后缺血性脑损伤的临床效果。 方法 选取2014年5月～2016年8月在深圳市第二人民医院进行沙滩椅位肩关节镜手术患者48例作为研究对象，按照简单随机法将患者分为对照组和观察组，每组各24例。对照组术中监测指端血压及氧饱和度，观察组术中监测脑血压及脑氧饱和度。比较两组患者手術情况、术后7 d ULCA评分、血压及血氧饱和度变化、术后简易精神状态量表（MMSE）评分。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后拔管时间差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组患者术后7 d ULCA评分优良率（87.50%）与对照组（91.67%）差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后血压及血氧饱和度均明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后血压及血氧饱和度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后MMSE评分均有下降，但是观察组患者MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 进行沙滩椅位肩关节镜手术时，动态检测脑血流及脑氧饱和度，可有效降低缺血脑损伤的发生风险，提高患者术后恢复。

[关键词] 脑血流量；脑氧饱和度；沙滩椅位；肩关节镜；缺血性脑损伤

[中图分类号] R743.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（a）-0082-04

Clinical study of dynamic monitoring of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation in prevention of ischemic brain injury after arthroscopic surgery of beach chair shoulder

CHEN Jingxia ZHAO Zhao

Department of Anesthesiology， Shenzhen Second People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518035，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of dynamic monitoring of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation on prevention of ischemic brain injury after arthroscopic surgery of beach chair shoulder. Methods From May 2014 to August 2016， 48 cases of undergoing arthroscopic shoulder surgery patients was selected in Shenzhen Second People′s Hospital. According to the simple random method they were divided into control group and observation group， with 24 cases in each group. The blood pressure and oxygen saturation were monitored during the operation in the control group and monitoring of cerebral blood pressure and cerebral oxygen saturation in the observation group was carried out. The operation situation， ULCA score 7 d after operation， blood pressure and blood oxygen saturation， and MMSE score were compared between two groups. Results There was no significant difference between the two groups in operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and postoperative extubation time （P > 0.05）. In the observation group， the excellent and good rate of ULCA score （87.50%） at 7 d after operation was not significantly different from that of the control group （91.67%） （P > 0.05）. The postoperative blood pressure and blood oxygen saturation of patients in the two groups were decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative blood pressure and blood oxygen saturation of patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative MMSE scores of patients in the two groups were decreased， but the MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The dynamic detection of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation can effectively reduce the risk of ischemic brain injury and improve the recovery of patients after undergoing arthroscopic surgery.

[Key words] Cerebral blood flow； Cerebral oxygen saturation； Beach chair； Shoulder arthroscopy； Ischemic brain injury

肩关节镜手术过程中，合适体位不仅可以充分暴露手术视野，提高手术质量及缩短手术时间，还可以减少术后并发症的发生[1]。目前临床中多采用沙滩椅位进行肩关节镜手术，但是该手术方式可有许多并发症，如脑损伤、中风、眼肌麻痹等[2]。研究发现[3]，肩关节镜手术时沙滩椅位及全麻诱导低血压为诱发大脑发生缺血缺氧的潜在因素。脑组织对缺氧高度敏感且耐受性较差，短暂的缺氧即可引起脑组织损害，并影响脑功能改变。脑组织缺氧不仅与氧饱和度有关，同时还与脑血流灌注有关，故通过检测脑血流及血氧饱和度，可了解脑氧供情况[4]。近红外分光光谱作为一种较为简便无创的方法，可持续监测脑内的血流及氧化作用，以了解大脑的氧供及血流灌注情况[5]。本文将探讨动态监测脑血流及脑氧饱和度对预防沙滩椅位肩关节镜手术后缺血性脑损伤的临床效果，旨在为降低缺血性脑损伤发生风险提高临床证据，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年8月在深圳市第二人民医院（以下简称“我院”）进行沙滩椅位肩关节镜手术的48例患者作为研究对象，患者均为肩袖撕裂型损伤，按照简单随机法将患者分为对照组、观察组，每组各24例。对照组术中通过指端监测血压及氧饱和度，观察组术中监测脑血压及脑氧饱和度。本次研究通过我院医学伦理委员会的审核批准，且将研究目的及方案告知患者及其家属，获得患者及其家属同意，签订知情同意书。纳入标准：①患者无高血压病史；②患者经影像学检查，确定可行肩关节镜检手术；③患者无体位性低血压病史；④患者同意入组研究。排除标准：①患者有脑血管疾病史；②患者无认知功能障碍。两组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均采用沙滩椅位肩关节镜手术，术前1 d做好术前准备，禁食8 h，禁饮4 h。手术过程均采用全麻下进行肩关节镜手术。患者采取沙滩椅位（肩与耳垂同高），手术侧上肢不固定，外露肩部及上臂，可使肩关节前后方运动自如，固定对侧上肢。采用肩峰下入路，在肩缝后角下方2～3 cm穿刺，朝喙突方向進入，排水孔经肩锁关节后缘垂直向关节腔进入。在内镜下探视从肱二头肌长腱部位开始。术后常规加压包扎，置入负压引流管充分引流。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 包括手术时间、术中出血量、术后引流量及术后拔管时间；手术前、手术后即刻、术后24 h血压及血氧饱和度变化。血压及血氧饱和度监测方法：①对照组通过常规指端监测血氧饱和度及桡动脉压，根据血压及血氧饱和度的变化，调节静脉输液速度及氧浓度；②观察组：采用近红外光谱仪传感器进行动态监测，将近红外光谱仪传感器置于眉弓上2 cm处，持续监测监测脑血氧饱和度；脑血流监测通过彩色多普勒超声，经颞缝及前囟为声窗，动态监测大脑前中后动脉的收缩期峰流速、舒张期末流速及阻力指数，依据收缩期峰位流速及舒张期末流速的改变；依据近红外光谱及超声结果，调节静脉输液速度。

1.3.2 ULCA评分 依据加州大学洛杉矶分校评分标准，对肩关节功能、疼痛程度、肌力、向前上举角度、患者的主观满意度五个方面进行评分，满分为35分。优：34～35分，良：28～33分，中：21～27分，差：<20分[6]。

1.3.3 患者精神状态评估 采用简易精神状态评估法（MMSE）进行评估[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.4统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2两组患者术后7 d ULCA评分比较

对照组患者术后7 d ULCA评分优良率为87.50%，观察组患者优良率为91.67%，观察组患者优良率高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3两组患者手术前后血压及血氧饱和度检测结果比较

两组患者手术后血压及血氧饱和度均有下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者术后血压及血氧饱和度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者手术前后MMSE评分比较

两组患者术后1 dMMSE评分均有下降，但是观察组患者MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3讨论

随着微创技术的发展，肩关节镜手术成为临床中一种常用的诊断及手术治疗方法。临床研究表明[8]，肩关节镜相对于传统开放手术，手术创伤较小，术后发生并发症风险小，可缩短患者住院时间、降低术后疼痛感，缩短患者恢复时间[9]。临床中进行肩关节镜手术多采用利于暴露手术视野的“沙滩椅位”，便于手术医师消毒视野及操作，术中便于活动患肢，减少术中腋神经、臂丛神经压伤风险等优点，且利于麻醉师在术中监测患者心跳及呼吸等生命体征，便于术中进行护理[10-11]。最新研究发现[12]，沙滩椅位可发生视力丧失、眼肌麻痹、脑死亡等并发症，其中以循环代偿功能受损最为严重，可出现血压骤然下降、心率明显减慢，严重者可出现循环骤停。因此，如何减少肩关节镜手术对患者循环功能的影响，成为临床中研究的重要课题。

传统脑血氧饱和度及脑血流量通过颈动脉窦血氧测定法及脑组织氧分压监测技术进行监测，但该技术为有创监测，且操作步骤繁琐，技术要求较高[13]。研究发现[14-15]，近红外分光光谱为一种无创监测技术，可穿透患者皮肤、骨骼及脑组织达数厘米，当大脑内氧状态发生改变时，其吸收光谱可发生相应的变化，进而使生物的光强度发生变化，测得脑血红蛋白氧合状态。彩色多普勒超声作为一种常规影像检测技术，可通过其收缩期峰流速、舒张期末流速观察脑血流情况[16]。本次研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后拔管时间比较差异无统计学意义；两组患者术后7 d ULCA评分、动态监测外周血压及血氧饱和度患者优良率为87.50%，动态监测脑血流量及脑血氧饱和度患者优良率为91.67%，动态监测脑血流量及脑血氧饱和度患者优良率高于动态监测外周血压及血氧饱和度患者，但无统计学意义。研究结果显示，近红外分光光谱监测技术与彩色多普勒超声应用于沙滩椅位肩关节镜手术，不改变患者手术时间及手术治疗效果，因此，其具有较高的安全性，可应用于肩关节镜手术监测脑血流量及脑血氧饱和度。

研究发现[17]，患者在全麻状态下，其血氧饱和度可因体位改变而发生改变，同时，在进行诱导性低血压后，血氧饱和度可降低10%。在术中需轻缓摆放患者的体位，加强术中对呼吸机循环的监测，维持患者生命体征平稳。进行沙滩椅位关节镜手术时，需要诱导性低血压，以保证减少术中出血量，但在降压过程中，需严密监测心电图、心率等循环指标，禁止盲目追求降压程度而忽视组织的血液灌流量[18-19]。因此，术中动态监测脑血流量及脑血氧饱和度具有重要的临床意义。本次研究结果显示，两组患者手术后血压及血氧饱和度均有下降；动态监测脑血流量及脑血氧饱和度患者术后血压及血氧饱和度均高于动态监测外周血压及血氧饱和度组。结果表明，及时有效地纠正脑血流量不足及脑供氧不足，可减少术后患者血压、血氧的波动幅度。本次研究结果显示，两组患者术后MMSE评分均有下降，但是动态监测脑血流量及脑血氧饱和度患者MMSE评分明显高于动态监测外周血压及血氧饱和度患者。结果说明，及时纠正大脑缺血缺氧，可有效缓解因诱发低血压对患者脑功能的损害，减小手术对患者认知功能的影响，进而有效地提高患者的生活质量。

综上所述，进行沙滩椅位肩关节镜手术时，诱导性低血压可降低大脑的血流量及血氧饱和度，因此，动态检测脑血流及脑氧饱和度，可有效降低缺血脑损伤的发生风险，减少手术对患者精神状态的影响。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編辑：任 念）