胎儿半肩径超声检查在难产中的应用研究

王建春 兰秋菊 张东芳 杨粟芬 王倩

[摘要] 目的 探讨超声测量胎儿半肩径的方法及临床应用价值。 方法 对我院559例单胎孕37～41周的孕妇进行超声检查，测量胎儿半肩径、双顶径、头围、腹围、股骨长，计算半肩径与双顶径及半肩径与腹围的比值，与出生体重相比较，分析胎儿半肩径与胎儿难产的关系，意图找出胎儿半肩径的测量对难产的评估价值。 结果 巨大儿组半肩径、双顶径、头围、腹围、股骨长出生体重和半肩径/双顶径大于正常儿组，差异有统计学意义（P<0.01）；肩难产组双顶径、头围、腹围、半肩、出生体重、半肩径/双顶径、半肩径/腹围大于正常组，差异有统计学意义（P<0.01）；胎儿半肩径与出生体重呈正相关关系（r=0.722，P<0.01）。 结论 胎儿半肩径与肩难产之间呈正相关关系，超声测量胎儿半肩径对预警胎儿肩难产具有一定的意义。

[关键词] 半肩径；彩色多普勒超声；肩难产；半肩径/双顶径

[中图分类号] R651.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0053-03

Effectiveness of applying ultrasound test of fetal half shoulder diameter on dystocia

WANG Jianchun LAN Qiuju ZHANG Dongfang YANG Sufen WANG Qian

Chengde Maternity & Child Healthcare Hospital in Hebei Province， Chengde 067000， China

[Abstract] Objective To investigate the measure method of fetal half shoulder diameter using ultrasound test and its clinical value. Methods 559 pregnant women in our hospital who were singleton pregnancy and the gestational age was between 37 and 41 weeks were assessed by ultrasound test. Half shoulder diameter， biparietal diameter （BPD），head circumference， abdomen circumference and femur length of fetus were measured. The ratio of half shoulder diameter and BPD and the ratio of half shoulder diameter and abdomen circumference were calculated and compared with birth weight to analyze the relationship between half shoulder diameter of fetus and dystocia and to find out the value of fetus half shoulder diameter measurement on dystocia prediction. Results Half shoulder diameter， BPD， head circumference， abdomen circumference， femur length， birth weight and half shoulder diameter/BPD ratio in fetal macrosomia group were significantly bigger than those in normal group（P<0.01）. BPD， head circumference， abdomen circumference， half shoulder， birth weight， half shoulder diameter/BPD ratio and half shoulder diameter /abdomen circumference ratio in shoulder dystocia group were significantly bigger than those in normal group（P<0.01）. Fetal half shoulder diameter was positively associated with birth weight（r=0.772，P<0.01）. Conclusion Fetal half shoulder diameter was positively associated with shoulder dystocia. Assessment of fetal half shoulder diameter by using ultrasound test could be helpful to alarm fetal shoulder dystocia.

[Key words] Half shoulder diameter； Color doppler ultrasound； Shoulder dystocia； Half shoulder diameter/biparietal diameter

肩難产是一种高危的产科急症，全球发生率为0.58%～2.40%，因其具有不可预见性而成为产科医师极为关注的重要问题[1]。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产[2]。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500～4000 g时发生率为0.3%～1.0%，4000～4500 g时发生率为3%～12%，≥4500 g为8.4%～14.6%[3-5]。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测[6]。本项研究旨在通过测量胎儿半肩径，计算胎儿半肩径与双顶径的比值以及计算胎儿半肩径与腹围的比值，作为预测肩难产发生风险的胎儿超声指标，能够给临床提出指导性建议，以期早期预测肩难产，增加临床预判能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年10月，拟在我院产科阴道分娩的孕37～41周，已出现产兆或近预产期入院待产的孕妇559例，年龄21～42岁，平均29岁。本研究559例孕妇，因预测为巨大儿行剖宫产和低体重（体重低于2500 g）51例从本研究中去除，头位阴道分娩产妇499例为正常组，年龄22～41岁，平均（28.5±4.63）岁；初产妇481例，经产妇18例，平均孕周（39.15±0.75）周；9例发生肩难产为肩难产组，年龄23～42岁，平均（29.3±4.71）岁，初产妇8例，经产妇1例，平均孕周（39.56±0.84）周。按照新生儿体重分为两组，≥4000 g为巨大儿组，体重2500～4000 g为正常儿组。两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法

使用仪器为Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为C1～C5。超声测量：于分娩前3 d内由专人测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长、半肩径。半肩径的测量方法为，取胎儿第一胸椎棘突中点至近侧的肱骨头外侧皮缘（肩胛骨的肩关节缘与肱骨头骨化缘之间的连线中点垂直的肩部包括软组织的皮肤处）间的距离。余各径线的测量方法均采用目前国内外通用的方法。若因胎儿监护异常或其他原因未能阴道分娩者则从研究对象中去除。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料t检验，以（x±s）表示，采取相关性分析采用pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常儿组与巨大儿组测值比较

巨大儿组半肩径、双顶径、头围、腹围、股骨长出生体重和半肩径/双顶径大于正常儿组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 正常组与非肩难产组测值比较

肩难产组双顶径、头围、腹围、半肩、出生体重、半肩径/双顶径、半肩径/腹围大于正常组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 胎儿半肩径与出生体重的关系

将胎儿半肩径与出生体重进行相关性分析，得出相关系数r为0.722，经相关系数的显著性检验，P<0.01.说明胎儿半肩径与出生体重有较好的相关性。

3 讨论

胎儿一侧肩峰最外缘与同水平的脊椎中点的距离乘2为双肩径，据报道当双肩径为11 cm时，诊断巨大胎儿特异性为90.1%，敏感性为80.0%，故双肩径等于11 cm可作为胎儿体重大于4000 g的预测指标[7-8]。胎儿肩难产的相关重要因素为巨大儿及妊娠期糖尿病，这类胎儿软组织增厚[9-10]。本资料超声所测量的胎儿半肩径为胎儿第一胸椎棘突中点至近侧肱骨头外侧皮缘（肩胛骨的肩关节缘与肱骨头骨化缘之间连线的中点垂直的肩部皮肤处）间的距离，其包含了肩部皮下软组织，更加准确地反映胎儿实际的半肩径[11]。经过统计所得到的结果为：胎儿半肩径与胎儿体重具有较好的相关性，胎儿体重越大，半肩径越大，半肩径在（0.75±0.03）mm，腹围>350 mm，预测胎儿体重大于4000 g，其肩难产的发生率增加，差异有统计学意义。肩难产儿部分发生于巨大儿，部分发生于正常体重儿，本研究用本方法测量半肩径，计算半肩径与双顶径的比值发现，肩难产组与非肩难产组其比值有差异性，肩难产组的半肩颈/双顶径均数为（0.7578±0.0500），非肩难产组的半肩颈/双顶径均数为（0.6591±0.0490），肩难产组与正常组的半肩颈/双顶径的数值比较具有统计学意义（P<0.05），此外，肩难产组双顶径、头围、腹围、半肩、出生体重、半肩径/腹围均大于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果与以往研究结果一致[12-13]。

本资料表明胎儿出生体重越大，则产前测得的半肩径及腹围越大，而随着胎儿体重的增加，肩难产的发生率逐渐上升，因此推测巨大儿易发生肩难产是由于肩宽过大，在胎头娩出后使得前肩嵌顿于耻骨联合上方所致，本研究中半肩径与双顶径的比值>0.75时肩难产发生率增加，差异有统计学意义（P<0.05），半肩径>7.5，腹围>350时肩难产发生率增加，有统计学意义。将半肩径>0.75，通过其他超声测量胎儿相关径线预测胎儿体重>3500 g作为预警肩难产指标，灵敏度为：68%，特异度为：47%，阳性预测值为：21%，阴性预测值为88%。

研究认为将胎儿半肩径/双顶径值>0.75，體重>3500 g，作为临床预警肩难产指标之一[14-15]，具有一定的意义。同时，肩难产与胎儿体重、位置、孕妇骨盆、体重情况等多种因素有关，加强孕前和孕期健康指导，控制孕妇体重增长，及血糖升高来降低巨大儿的发生，预防早产也能够有效的减少肩难产的风险。此项研究任重而道远，需要大数据大样本进行进一步的临床实践与验证。

[参考文献]

[1] Grobman WA. Shoulder dystocia： Simulation and a team-centered protocol[J]. Semin Perinatol，2014，38（4）： 205-209.

[2] 侯丽萍，岳慧萍，侯红娟，等.肩难产高危因素的回顾性分析与探讨[J].山西医科大学学报，2013，44（3）：234-236.

[3] Mollberg M，Hagberg H，Bager B，et al. High birthweight and shoulder dystocia：The strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish population-based study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84（7）：654-659.

[4] Overland EA1，Vatten LJ，Eskild A. Risk of shoulder dystocia： Associations with parity and offspring birthweight. A population study of 1 914 544 deliveries[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（4）：483-488.

[5] Ouzounian JG，Korst LM，Miller DA，et al. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia：Obstetric risk factors remain elusive[J].American Journal of Perinatology，2013， 30（4）：303-307.

[6] 王海波，高丽彩，逯彩虹，等.初产妇分娩异常与肩难产的关系探讨[J].中国妇幼保健，2012，27（6）：824-825.

[7] Atashi H，Zamiri MJ，Dadpasand M. Association between dry period length and lactation performance， lactation curve，calf birth weight，and dystocia in Holstein dairy cows in Iran[J]. J Dairy Sci， 2013，96（6）：3632-3638.

[8] 陈蔚，武明辉，张娣，等.巨大儿的发生及其影响因素[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（4）：397-401.

[9] 宋春玲.巨大儿与肩难产[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2014，（33）：74.

[10] Bofill JA，Rust OA，Devidas M，et al. Shoulder dystocia and operative vaginal delivery[J].J Matern Fetal Med，1997，6（4）：220-224.

[11] Ducarme G， Hamel JF， Sentilhes L .Predictors of shoulder dystocia at the time of operative vaginal delivery[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，2017，216（6）：624-625.

[12] Bofill JA，Rust OA，Devidas M，et al.Shoulder dystocia and operative vaginal delivery[J]. Journal of Maternal-Fetal Medicine，2015，6（4）：220-224.

[13] Sagi-Dain L，Sagi S.The role of episiotomy in prevention and management of shoulder dystocia： A systematic review[J]. Obstet Gynecol Surv，2015，70（5）：354-362.

[14] 宋英娜，劉俊涛，杨剑秋，等.肩难产高危因素、产程特点及并发症[J].协和医学杂志，2013，4（2）：169-173.

[15] 马香玲，路爱青，冯薇，等.超声测量胎儿生理指标在肩难产分娩中的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（22）：40-41.

（收稿日期：2017-10-28）