多巴胺对老年人全麻下行腹腔镜肠癌术后发生认知功能障碍的影响

刘远辉，严俨，陈然，罗德兴

（广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东 惠州 516001）

手术患者在术后出现以认知能力减退、记忆受损、焦虑以及人格改变为主要特征的中枢神经系统并发症，称为术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）［1］。POCD 的发生不但延长住院时间，降低社会活动、生活自理及工作能力，还会增加术后死亡率［2］。现阶段尚不清楚POCD具体的病因以及发病机制。而有研究表明年龄增加是术后POCD发生的危险因素之一［3-4］。除此之外有动物实验发现腹腔镜手术所需的气腹也会导致记忆力、定向力紊乱等一系列认知功能损害的表现［5］。然而老年手术患者呈现增长趋势，而腹腔镜手术有创伤小、恢复快等特点，对老年患者具有一定的优势，如何在保

留该优点的同时尽量减少术后POCD的发生，是临床上的一个重要课题。目前已有研究表明术中使用多巴胺可以减少老年患者骨科手术后POCD的发生［6］，而多巴胺对老年患者在全麻下行腹腔镜手术后POCD的发生有何影响，鲜见报道，本研究拟初步探讨多巴胺对老年患者在全麻下行腹腔镜肠癌术后POCD发生率的影响，为围术期使用多巴胺提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月至2017年6月在我院行腹腔镜肠癌根治术的49例患者，年龄65～82岁，男26例，女23例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ，患者简易智力状态量表（MMSE）评分达到相应文化程度最低得分（文盲17分，小学文化程度20分，初中或以上文化程度24分），术前无严重心肺疾患，无严重肝肾功能损伤，无严重视觉和听觉障碍，无严重精神疾病或精神障碍，无严重心理疾病，无严重的可能影响认知功能的头部疾病，既往未接受过类似的神经心理学测试，术前1周内未使用过影响中枢神经系统功能的药物。采用随机数字表法将患者随机分为对照组（24例）和多巴胺组（25例）。2组患者的性别比例、体重、年龄、既往病史以及文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

表1 2组行腹腔镜肠癌根治术患者一般资料比较

1.2 方法 患者术前常规禁食禁饮，均不用术前药物。入室后常规监测，开放静脉通道后行静脉快速诱导，诱导药物：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20031037）0.05mg/kg、异丙酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字J20170819）1～2mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）4μg/kg和顺式阿曲库铵（上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字 H20133373）0.25mg/kg。插管后麻醉维持药物：1%～2%七氟醚（日本丸石制药株式会社/雅培公司，进口药品注册证号H20150020）吸入维持，异丙酚2～4mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197）0.05～0.1μg/（kg·min），顺式阿曲库铵0.12 mg/（kg·h）静脉泵注维持，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg；行脑电双频指数监测麻醉深度处于35～50，麻醉后行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），并行动脉穿刺监测有创动脉血压。术中根据CVP调整补液速度，晶胶比约（2～3）∶1；对照组持续静脉泵注生理盐水，多巴胺组持续静脉泵注多巴胺（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44022388）3～10μg/（kg·min），直至手术结束；术后均用静脉镇痛。

1.3 观察指标 记录术中出入总量，麻黄素的使用量，肺水肿发生情况［7］以及苏醒时间等资料。由受过专业培训的研究人员分别于术前第1天（T0）、术后第1天（T1）、术后第3天（T2）及术后第7天（T3）对患者进行MMSE评分，内容包括定向力、记忆力、语言能力、执行能力和计算力五部分共30分，若术后评分较术前评分降低≥2分则定义为出现 POCD［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用卡方检验。并对各研究变量的单因素分析采用二元Logistic分析，多因素分析采用多元Logistic分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间各研究变量比较 与对照组比较，多巴胺组术后苏醒时间显著缩短；围手术期肺水肿等并发症的发生率显著下降；并可明显减少术中麻黄素的使用量以及术中补液量，尿量也显著增多（P＜0.05），见表2。

2.2 2组不同时间点MMSE评分对比 与对照组比较，多巴胺组在T1、T2时间点的MMSE评分明显升高（P＜0.05），见表 3；对照组术后第 1 天POCD发生率为37.5%，而多巴胺组为8%，明显低于对照组（P＜0.05）；对照组术后第3天POCD发生率为8.3%，而多巴胺组为4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组行腹腔镜肠癌根治术患者各研究变量比较

表3 2组行腹腔镜肠癌根治术不同时间点MMSE评分对比

2.3 POCD与各研究变量的单因素分析 49例患者术后第1天共11例发生POCD。把记录的各研究变量纳入单因素分析后发现影响POCD发生的因素有多巴胺的使用、尿量、苏醒时间以及肺水肿的发生（P＜0.05），见表4。

2.4 POCD与各研究变量的多因素分析 把上述结果中与POCD的发生具有明显相关性的因素，包括多巴胺的使用、尿量、苏醒时间以及肺水肿的发生进行多因素分析，结果显示：多巴胺的使用和苏醒时间是影响POCD发生的重要因素（P＜0.05），并且多巴胺的使用（β=-1.721）与POCD的发生呈负相关，而苏醒时间（β=2.081）则与POCD的发生呈正相关，见表5。

3 讨论

POCD是术后特别是长时间大手术后出现的一种急性精神紊乱综合征，其症状大多较轻，时有波动，可自愈，少数病情严重，可导致永久性认知功能损害。POCD的病因以及影响因素较多，发病机制不明，与围手术期用药有一定关系，如抗胆碱能药物会加重认知功能损害［9］。而多巴胺在围手术期中应用较广泛，术中该药的使用会不会影响患者术后认知功能，现阶段仍不清楚，但通过本研究收集的临床数据并进行单因素以及多因素分析后发现，多巴胺的使用可以缩短苏醒时间，以及减少术后POCD的发生。术后苏醒时间以及POCD的发生可以反映患者术后认知功能的恢复，而在本研究中多巴胺均与POCD的发生具有明显相关性。

内源性多巴胺是机体重要的神经递质，并在多种病理生理过程中起到举足轻重的作用，过往通过对同龄志愿者进行对比性的研究结果表明多巴胺功能状态与认知功能的改变具有明显相关性，并且多巴胺水平与认知功能呈正相关，而与年龄则呈负相关［10-11］；而外源性的多巴胺在已有的研究中显示其可以刺激内源性神经递质多巴胺的活性，改善其正常的生理功能；Hao等［12］发现使用多巴胺能药物作用于动物模型时，可以提高其海马体cAMP水平并激活依赖cAMP的蛋白激酶A，从而引发一系列通路反应，激活海马神经元，增强其认知、记忆以及学习功能；多巴胺可以扩张肾血管，增加肾灌注，使尿量增多，从而减少机体液体存留，使肺水肿和脑水肿的发生率下降，避免脑缺氧损伤，与本研究中发现多巴胺的使用与尿量的增加、减少肺水肿发生明显相关的结果相符合；而且多巴胺具有强心作用，增强心肌收缩力，增加心排血量，保证脑灌注，减少因血流动力学波动所导致的脑缺血再灌注损伤，术中大量补液以及麻黄素的使用多与术中低血压有关，因此多巴胺组较对照组明显减少术中输液量和麻黄素的使用量。同时多巴胺有效地减少气腹压力高所引起的空气微栓子堵塞脑血管，使一些与认知功能相关的敏感区域如前脑室白质、海马、前额皮质以及基底神经节等维持其正常的生理功能［6］。

综上所述，多巴胺可以减少老年人全麻下行腹腔镜肠癌术后POCD的发生，围手术期使用有一定的临床价值，然而其具体的作用机制尚不明确，需进一步开展研究探讨。

参考文献：

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