苍耳子散熏鼻联合鼓膜按摩治疗儿童分泌性中耳炎急性期50例

★ 陈秀峰 卢娜 周思平 张勇辉 张娟 平江涛

(新余市中医院耳鼻咽喉科 江西 新余 338000)

耳胀是以耳闷胀感、听力下降为主要临床表现的疾病。本病相当于西医学中的分泌性中耳炎，好发于儿童，是耳鼻咽喉科的常见病、多发病[1]。耳胀者，为病之初，相当于分泌性中耳炎急性期。目前国内外有关分泌性中耳炎的西医诊疗指南均主张：在排除危险因素后严密观察3个月或3个月以上，直至出现引起不良后果的风险后才考虑及时干预[2-3]。这样，在观察期的患者必须承受耳胀、听力下降所带来的不适，一些因为依从性差，不能定期复查的患儿，可能存在转化为隐匿性中耳炎、粘连性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、伴有细菌感染后发展为化脓性中耳炎等相关并发症的风险[4]。因此，充分发挥中医特色优势，探索一种针对该类患者行之有效的治疗方法显得尤为重要。我科在辨证论治、口服汤药基础上增加了中医外治法——中药熏鼻联合鼓膜按摩，取得了满意的疗效。本研究为了排除辨证施治所存在的诸多不确定因素，观察组患者只接受中药熏鼻及鼓膜按摩治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2017年5月在我科门诊就诊、符合纳入标准的分泌性中耳炎患儿100例，随机分为观察组和对照组各50例。观察组：男26例，女24例；年龄5(1/12)～11(9/12)岁，平均年龄(7.42±2.26)岁；病程1～14d，平均(6.32±3.26)d。对照组：男24例，女26例；年龄4(8/12)～11(11/12)岁，平均年龄(8.1±2.20)岁,病程1～14d，平均(6.1±3.16)d。比较两组性别、年龄、发病、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医耳鼻咽喉科学》[5]及《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》[2]：(1)主要症状为耳胀闷、听力下降、耳鸣等；(2)鼓气耳镜检查见中耳积液征；(3)声导抗测试呈“B”或“C”型曲线，纯音听阈检查存在骨气导差。

1.3 纳入标准 符合以上诊断标准，西医确诊为分泌性中耳炎(急性期)，中医确诊为耳胀，且患者家长阅读知情同意书后，自愿接受研究的患者。

1.4 排除标准 (1)病程持续3个月以上；(2)伴有高危因素(如：腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的认知和言语表达障碍等)的患儿；(3)观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差；(4)反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大；(5)鼻咽部占位性改变。

1.5 治疗方法 观察组：采用苍耳子散熏鼻联合鼓膜按摩。操作方法：(1)将PH试纸测得值为7.0的蒸馏水300mL加热煮沸，加入苍耳子9g、辛夷9g、白芷9g、薄荷6g(以上4味药均为广东一方制药有限公司生产的中药配方颗粒)及鲜葱3g后，倒入容器中；(2)患者擤出或回吸咯出鼻腔及咽部分泌物，将口鼻俯于容器上约20～30cm，一边搅拌熏鼻液，一边吸入蒸汽，5min后再次擤出或回吸咯出鼻腔内液体，仍然将口鼻俯于容器上约20～30cm，张口闭口10余次，之后半张口，缓慢按压耳屏并将耳屏堵住外耳道口，再突然放开使耳屏复位，反复10余次。每日操作2次，以1周为一疗程，连续操作4周。期间痊愈者可提前终止治疗。

对照组：参照《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》，未予治疗。

观察组自治疗之日起每周复查1次，对照组自就诊之日起每周复查1次，通过观察患者鼓膜外观、鼓室积液情况，并进行纯音听阈、声导抗等检查，以此评估疗效。连续观察4周。

表1 疗效评分表

1.6 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医耳鼻咽喉科学》[5]及《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》[2]制定疗效评分表，见表1。临床痊愈：症状、体征及其它检查基本恢复正常，积分减少≥95%；显效：症状、体征及其它检查明显改善，积分减少≥70%；有效：症状、体征及其它检查略有改善，积分减少≥30%；无效：症状、体征及其它检查无明显改善，积分减少<30%。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

对接受临床观察的100例患者采用当面咨询或电话回访的方式进行随访，随访率100%。

2.1 两组临床疗效的比较 见表2。

2.2 两组第1、2、3、4周复诊时总有效例数的比较 见表3。第1周、第2周，两组间总有效例数比较有显著性差异(P<0.05)；第3周、第4周，两组间总有效例数比较无显著性差异。

表2 两组临床疗效比较(n=50) 例

注:与对照组比较，*P<0.01。

表3 两组治疗第1、2、3、4周总有效比较(n=50) 例

注:第1周、第2周组间比较，*P<0.05。

3 讨论

西医学认为，分泌性中耳炎主要为咽鼓管功能障碍所致。初期的咽鼓管功能障碍通常缘于腺体肿大及感染所致的黏膜水肿，其发病原因可能是慢性感染、过敏反应、咽喉返流、原发性黏膜病变、咽鼓管功能紊乱和解剖障碍等[7]。对于分泌性中耳炎患儿，目前我国医学界主张在排除危险因素后，3个月内严密观察，2～4周随诊1次，酌情对症处理[2]。而美国医学界因为考虑到抗生素、抗组胺药、鼻用激素、减充血剂等药物存在着疗效的不确定性及副作用，同样选择严密观察，但其观察时长无确定性，直至出现引起不良后果的风险后才考虑及时干预[3]。分泌性中耳炎急性期显然归属观察者之列。

中医学认为耳胀的病位在耳，与肺、肝(胆)、脾(胃)、肾等脏腑有着紧密联系，因此论治方法各有不同，但历代医家多从肺论治，取得了令人满意的疗效[8]。

尤在泾的《医学读书》指出：“愚谓耳聋治肺者，自是肺经风热，痰涎郁闭之证。肺之络会于耳中，其气不通，故令耳聋。”而现代医学所指之鼓室积液即为痰涎[9]，故耳胀者治疗当以疏风除湿为法。《静香楼医案》记载：“肺之络，会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以鼻塞不闻香臭，耳聋不闻音声也。”正如我们临床所见，本病常兼见鼻塞、流涕、嗅觉减退等，西医称之为鼻炎、鼻-鼻窦炎的症状。西医学认为鼻部、鼻咽部的炎症也正是本病常见的发病原因之一，作为以此为诱因的分泌性中耳炎，主张积极治疗鼻部炎症，从而改善咽鼓管功能。陈小宁[10]认为，所谓“耳聋治肺”，就是通过宣肺通鼻窍的手段，来达到通畅耳窍、治疗耳闷耳聋的目的。

熏法属于中医熏蒸疗法之一。马王堆出土的《五十二病方》记载了大量关于利用中药熏蒸治疗疾病的方法。之后的《内经》中也提到了相关疗法：“其有邪者，渍形以为汗。”此“渍形”即是熏蒸治疗[11]。笔者采用的熏鼻疗法则源自于《千金方》中所述之“气熏法”，取其分清浊、理阴阳之功。宣通鼻窍之药物多为芳香辛散之品，该法可使这些原本在煎煮过程中容易失去的有效成分通过呼吸过程经鼻入肺，通过吞咽过程经鼻入耳，直达病所，且鼻腔具有吸收功能的黏膜表面积较大，其黏膜下的特殊血管结构可使药物迅速进入血液循环[12]；此外，40℃的温热蒸气熏洗鼻腔可明显改善鼻塞症状，并降低鼻腔内白三烯和组胺[13]，也能稀释分泌物，使其黏稠度降低易于排出，病菌浓度降低，有利于炎症的控制，且其热刺激对迎香、鼻通、人中等穴的作用亦有利于宣肺通窍[14]。笔者熏鼻使用的药物为苍耳散，该方出自《济生方·鼻门》，原为鼻渊所设。方中苍耳子、辛夷疏风散邪、善通鼻窍；白芷辛温通窍、散寒祛风；薄荷辛凉、芳香走串，能避邪化浊、开通鼻窍；葱解表通阳。五药皆入肺经，诸药和合，共奏散风化浊、宣通鼻窍之功效。鼻窍通则耳窍亦通。通过临床实践及各种民间验方证实，该方药中的挥发油为其主要有效成分之一，通过对挥发油的GC-MS分析发现，其具有镇咳、祛痰、抗菌、抗炎、抗病毒及镇痛等作用[15]。西医学认为，鼻腔的PH值能够影响溶菌酶的作用和纤毛运动，正常鼻分泌物的PH值为5.6～6.5，溶菌酶在酸性环境中能保持最有效功能。文献认为，鼻分泌物的PH值在6.5以下者，鼻腔细菌培养为阴性，若为碱性时，鼻腔可出现细菌[12]。笔者通过实验发现，以PH值为7.0的水加热至100℃，取300mL溶解熏鼻药物后，利用优利特检查仪及试纸条测得PH值为6.0。此外，该药物气味芳香，儿童患者乐于接受，但值得注意的是，应提醒患儿家长在熏鼻时防止烫伤。

在中药熏鼻过程中，笔者还配合了鼓膜按摩之法。中医学对鼓膜按摩术的详细记载首见于明代张介宾所著的《景岳全书》，书中提及“凡耳窍或损或塞，或震伤，以致暴聋，或鸣不止者，即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺，随捺随放，随放随捺，或轻轻摇动，以引其气。按之数次，其气必至，气至则窍自通矣”。笔者在操作此法之前先令患者熏鼻10min，使鼻窍通气得以改善，然后擤出鼻窍之中的浊物，继续熏鼻，同时先张口闭口数十下，以使咽鼓管反复开合；之后半张口，使咽鼓管咽口保持开放状态，同时施以鼓膜按摩之术。在此过程中充分改善鼓室内外压力平衡，同时药物可随引入之气进达鼓室。以按压耳屏取代中指置于耳窍中，主要缘于防止指甲损伤外耳道皮肤而引起耳疮的风险。

总之，苍耳子散熏鼻联合鼓膜按摩治疗儿童分泌性中耳炎急性期疗效确切，可显著缩短病程，且熏鼻药物气味芳香、无明显痛苦，儿童患者乐于接受。值得注意的是，一些虚证、痰湿证患者虽然也有疗效，但易于复发。本次研究观察组中有2例合并肺脾虚寒型鼻鼽患者及1例合并痰浊困脾型鼻渊患者，经治疗后症状缓解，但在观察期内复发，因此，如何稳固疗效仍是有待解决的问题，佐以针刺、热敏灸、督灸等方法是否有利于进一步提高疗效尚有待考证；此外，研究中显示自第3周后两组总有效率无明显差异，对总治疗期时长的制定等方面有何实际临床意义，笔者均将做进一步深入研究。

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