肌萎缩侧索硬化中医药研究进展

上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是最常见的运动神经元病（motor neuron disease，MND），以进行性加重的骨骼肌无力和萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现。临床上推荐利鲁唑治疗ALS，可以延长患者生存期6～8个月，但由于药价昂贵且不良反应较多，因此导致其应用受限[1-2]。虽然相关新药的研发一直在进行中，但缺少基础研究和临床研究证据的支持。在中医经典文献中，并无ALS相关病名，此类病症大多被归入“痿病”“脾病”范畴进行辨证论治。临床实践证实，中医辨证论治以及传统的康复疗法有望改善ASL患者的生活质量。本文通过查阅重订版古籍及国内近年来发表的相关文献，从中医学角度探讨ALS的历史沿革，归纳总结ALS的病因病机、诊断和治疗及其研究进展。

1 ALS的中医学历史沿革

ALS在传统中医学中并无完全对应的病名，但自《黄帝内经·素问》开始，历代医家即根据ALS的临床表现，对其病症进行论述。查阅中医学古籍，肌无力、肌萎缩大多归于“痿病/证”范畴；肌肉、筋骨、关节等部位的酸痛或麻木、重着、屈伸不利，大多归于“痹症”范畴；进行性延髓（球）麻痹、声音嘶哑、言语不清大多归于“失语”“风痱”“暗痱”范畴。

2 中医学对ALS病因病机的认识

现代中医学家基于中医学经典文献，同时结合临床实践，普遍认为ALS属于“痿证”。王华兰[3]将611例“痿证”患者按西医病名进行分类，发现其中137例被归入ALS类别，所占比例最高。ALS的病因以本虚为主或虚实夹杂。本虚以脾虚为主，可累及肾、肺、肝等脏；标实多为痰瘀或湿、热、毒邪等，晚期则阴阳俱损。眭淑彦[4]对ALS进行脏腑辨证，主要证型为肺脾虚弱、脾肾亏虚、肝肾亏虚、肾阴阳两虚、肝风内动；对ALS进行气血痰瘀辨证，主要证型为元气亏虚、气血亏虚、血瘀、湿阻；对ALS进行经络辨证，主要为络脉、督脉、奇经致病。肾为先天之本，脾为后天之本，先天不足，致后天化生不足，不能滋养脑髓，表现出ALS的家族遗传性或先天性疾病特性；先天不足，不能滋养后天，气血不足不能充养肌肉、筋脉，致四肢肌肉痿软、萎缩。肝、肾、脾以内风、气血相联系，肾阴不足致水不涵木，虚风内动致肌肉颤动等肝风内动的表现。部分ALS患者早期常出现震颤症状，因虚风致病的发展速度快，预后也差。若肝风夹火上炎、扰动舌本，则可出现舌体颤动，甚至舌强不能语等“暗痱”表现。气血亏虚、运行乏力，不能推动及运化气血水谷，停聚为血瘀、湿阻，表现为舌体瘀斑、舌苔厚腻等。总之，ALS发为脾虚，晚期累及多脏，阴阳俱损、气化不及、阳不化气、阴难成形，是退行性病变的主要病因；风动、血瘀、痰阻是疾病不同阶段的表现；络脉阻滞是本病缠绵难愈的主要机制。

3 ALS的中医学治疗研究进展

3.1 中医辨证使用中药方剂治疗

中医学派一源多流，不同流派、不同医家根据不同的辨证，对各期ALS开展了个体化治疗。黄子天[5]通过收集和整理名老中医医案，将“脾肾亏虚”所致肌肉无力施以“健脾益气升阳”基本治法，主要以补气虚为主，益气升阳、补肾填精、滋阴补阳，并注意治痰、祛瘀。现代中医各名家流派对ALS的治法总结见表1。

表1 现代中医各名家流派对肌萎缩侧索硬化的治法总结

中医治疗ALS的临床研究也显示出较好的疗效。广东省中医院的郑瑜等[15]和王安琦等[16]分别对36例和60例肺脾两虚的ALS患者开展了中医治疗的随机对照研究，研究组患者接受自拟的健脾益肺方治疗8周；结果显示，健脾益肺方对ALS患者上肢肌力及肺功能有显著的改善作用。巫遥[17]给31例ALS患者施以强身健脾煎剂治疗，与治疗前相比，治疗3个月后的中医证候分级量化积分有显著改善，但修订版ALS功能量表评分和ALS自评量表评分则无显著改善，治疗总有效率为9.68%。李晓艳等[18]开展的Meta分析证明，补益类中药延缓ALS进展的作用优于利鲁唑，但未显著改善患者症状，亦无法根治ALS。现代中医医家基于临床经验，在中医古方的基础上进行继承和创新，研制了益气强肌汤[19]、藿苓生肌方[20]、加味四君子汤[21]等。潘卫东等[21]采用随机单盲实验，将ADAR2flox/flox小鼠模型分入对照组、空白组、中药低剂量组和中药高剂量组，结果发现不同剂量加味四君子汤对小鼠运动功能疾病的发展都具有延缓作用，但因受实验周期的影响，未能观察小鼠病死率的变化。该课题组进一步开展了一项ALS的临床随机对照试验，结果显示中药治疗相较于利鲁唑是一种更为安全的治疗方法，可能延缓ALS的发生，尤其对四肢发作型痿证患者的疗效更为显著[22]。多项临床试验结果均表明，中药方剂能够缓解ALS的症状，延长患者的生存期，并且无明显不良反应。裘昌林提出，应重视单味药（尤其是黄芪、马钱子）在ALS治疗中的应用[13]，并得到了临床研究的证实。吴岚等[23]开展了一项旨在研究中药方剂治疗ALS的机制及作用靶点的动物实验，结果发现苦参碱可以抑制白色念珠菌黏附相关基因ALS1/ALS4 microRNA的表达，进而影响ALS的进展。

3.2 针灸辨证治疗ALS

痿证的发生多与阳明经及奇经中的督脉、冲脉、带脉相关[24]，因此“治痿独取阳明”“筋痿、骨痿皆属奇经络病”“肾主督脉，督脉者行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举”。阳明经多气多血，对其施以补法，可达补气生血、缓解痿证之效。奇经与十二经各经交会、沟通，冲脉为血海，督脉为阳脉之海，带脉约束诸经，起到主导、统率的作用。以邓铁涛为代表的名老中医主要采取针刺局部选穴以及循经选穴两大原则，辨证选穴治疗ALS，手法多采用补法或平补平泻法[6]；其弟子则发展出针对“痿证有寒”的温针灸疗法。周诗远等[25]对石学敏应用特殊针刺成功治疗ALS的病案进行总结，提出以醒脑开窍针刺法配合华佗夹脊刺及经筋刺法可取得良好的疗效，明显减缓患者四肢萎缩的发展。马腾等[26]对同一家族的4例ALS患者给予阳明经针刺治疗3个疗程，结果显示治疗前后胸锁乳突肌和胸段脊旁肌的失神经电位差异有统计学意义（P＜0.05）。吴以岭继承古代医家经典，提出从奇经论治运动神经元病的见解，并结合五脏分证、三焦分治理论，未囿于成说[24]。吴雪等[27]根据“独取阳明”，提出“四肢当中取”治则，按表里同名经配穴法，取下肢左侧脾经之阴陵泉、三阴交、血海穴，以及下肢右侧胃经之梁丘、足三里穴。郭颖等[28]研究发现，夹脊电针能够改善ALS-SOD1-G93A转基因小鼠腰髓前角运动神经元形态学的变化，其疗效优于手针治疗，由此提供了针灸治疗ALS的动物实验依据。PAN等[29]对上海12家医院进行了一项横断面多中心临床流行病学调查，发现在231例符合入组条件的ALS患者中，至少99%接受过维生素、中药汤剂、中药配方、按摩以及针灸治疗中的一种，以治疗肌无力、肌萎缩、疼痛或麻木、抑郁、失眠和精神改变，以及预防疾病进展及利鲁唑治疗的不良反应。总之，针灸治疗ALS尚处于临床个案经验及初始研究阶段，缺乏充分的基础和临床研究证据。

4 结 结

综上所述，在ALS中医临证方面，大多数中医医家认为ALS的病机以脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标，治则上重视益气补血、健脾益肾。中西医结合治疗可提高ALS的临床疗效。

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