宫颈癌术后补充放疗患者预置输尿管支架改善泌尿系统并发症的临床研究

赵青莲，邓丽霞，张浩，张晓伟，刘素坤

宫颈癌的发病率居于女性恶性肿瘤第二位，根据美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，宫颈癌早期患者的治疗方法以手术为主，对于术中病理发现存在影响预后危险因素者应予以术后补充放疗［1-2］。研究显示，宫颈癌根治术前预置输尿管支架可减少术中和术后泌尿系损伤和梗阻的发生率；然而，对于术后带管放疗是否可改善放疗引起的泌尿系统并发症尚无定论［3］。本研究探讨对宫颈癌根治术后补充放疗患者预置输尿管支架、在放疗结束后择期拔除的治疗结果进行分析，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年6月—2016年6月于本院诊治的早期宫颈癌患者81例，所有患者均接受宫颈癌根治术，术后是否采取补充放疗取决于术中病理结果是否发现影响预后的高危、中危因素：其中淋巴结阳性、宫旁阳性和切缘阳性为高危因素，具备任一因素者术后均需补充放疗；中危因素指病灶较大、淋巴脉管间隙浸润、侵犯宫颈间质深层，不存在高危因素而存在中危因素者术后是否需要补充放疗采用Sedlis标准［4］，见表 1。

Tab.1 Sedlis standards表1 Sedlis标准

纳入与排除标准。（1）纳入标准：由手术病理确诊为宫颈癌，临床诊断为ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期，术后根据上述标准需补充放疗（或放化疗）者；均在本院完成宫颈癌根治术及补充放疗；签署知情同意书，病历及随访资料完整。（2）排除标准：术后一般状态差，各重要脏器功能障碍、严重凝血功能异常、骨髓抑制者；依从性差，拒绝接受放疗者。

所有患者根据实施补充放疗前是否预置输尿管支架分为2组。观察组（预置输尿管支架组）39例，放疗定位前预置输尿管支架并带管放疗；对照组（常规放疗组）42例，采用常规补充放疗，不预置输尿管支架。2组年龄、体质量指数、国际妇产科联合会（international federation of gynecology and obstetrics FIGO）临床分期以及病理类型差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 2。

Tab.2 Comparison of general data between the two groups表2 2组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组治疗方案 （1）预置输尿管支架。患者取膀胱截石位，经尿道插入膀胱镜，探查膀胱形态，插入导丝，导丝引导置入6F输尿管支架，或导丝引入膀胱镜，再沿导丝用推管置入输尿管支架。一端植入肾盂，尾端留于膀胱内。（2）盆腔外照射。模拟定位，于飞利浦CT模拟定位机下模拟定位；选择英国Elekta医用电子直线加速器，采用6MV-X线与3D-CRT照射技术进行标准盆腔体外四野照射；单次肿瘤剂量 180～200 cGy，处方剂量 4 500～5 000 cGy；照射频率，常规分割照射，1次/d，每周 5次。（3）腔内后装放疗。选择XHDR18B高剂量率γ射线遥控后装放疗机，放射源为192Ir，于黏膜下0.5 cm处实施，参考剂量400～500 cGy，累积剂量1 500～2 000 cGy；照射频率 1 次/周［5］。（4）化疗方案（如需要）。采用紫杉醇顺铂联合方案：第1天紫杉醇150～175 mg/m2静脉滴注，第 2天顺铂 50～70 mg/m2静脉滴注，3～4周 1次，重复1～2 次［6］。

1.2.2 对照组治疗方案 放疗前不预置输尿管支架（术前置管者于放疗定位前拔除），具体放化疗方案同观察组。

1.3 观察指标 术后3个月或补充治疗结束后1个月复查如下几个方面：（1）肾积水情况。采用B超检查，分度标准：轻度肾积水，肾脏形态大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离＞2 cm且≤3 cm；中度肾积水，肾体积轻度增大，实质轻度变薄，肾盂肾盏均较明显扩张，肾集合系统分离＞3 cm且≤4 cm；重度肾积水，肾脏体积增大，形态失常，整个肾区均为液性暗区，呈放射状排列，各暗区相互连通［7］。（2）观察记录肾功能情况。分别于术后补充放化疗前检查；放化疗期间每2周复查一次；放疗结束后1年内每3个月复查一次，1～2年内每半年复查一次，取治疗后首次复查结果进行记录。（3）观察记录留置输尿管支架相关并发症发生率。包括发热、感染、腰痛、肾区叩击痛、放射性膀胱炎等。观察组患者根据检查结果术后3个月或放疗结束后1个月拔除输尿管支架，复查不满意需继续留置者每6个月更换一次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间方差齐者采用t检验，方差不齐者采用t’检验或秩和检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组肾积水和肾功能情况比较 观察组肾积水总发生率和轻度肾积水发生率少于对照组（P＜0.05）；2组中度和重度肾积水发生率差异无统计学意义。观察组治疗后肌酐和尿素氮水平均低于对照组（P＜0.05），且观察组肌酐治疗后较治疗前升高，对照组肌酐和尿素氮均较治疗前升高，而观察组尿素氮治疗前后差异无统计学意义。见表3。

2.2 2 组留置输尿管支架相关并发症情况比较 2组留置输尿管支架期间发热、感染、腰痛、肾区叩击痛和放射性膀胱炎发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

Tab.3 Comparison of hydronephrosis and renal function between the two groups表3 2组肾积水和肾功能情况比较

Tab.4 Comparison of incidences of complications associated with indwelling double J tubes between two gropus表4 2组留置输尿管支架相关并发症情况比较 例（%）

3 讨论

研究显示，近年来关于妇科肿瘤的治疗逐渐向综合性和多学科协作的方向发展，放疗科、肿瘤科、泌尿外科以及普通外科等相关学科的综合治疗能够改善治疗效果、降低并发症发生率［8］。在宫颈癌治疗过程中，泌尿系统并发症是手术和放疗科医生日常面临的重要问题［9-10］。目前相关研究认为，在宫颈癌根治术前对输尿管损伤风险较高的患者预置输尿管支架，不仅术中易于辨识输尿管走行，能够避免损伤，而且在发生轻度损伤后亦有助于创面愈合，无需二次手术修补［11］。本研究结果显示，观察组肾积水总发生率和轻度肾积水发生率低于常规放疗组，肌酐值和尿素氮值低于常规放疗组，同时除观察组尿素氮外2组治疗前后肾功能各指标差异有统计学意义，表明预置输尿管支架能够降低术后补充放疗引起的泌尿系统并发症发生率，有效保护肾功能；考虑可能原因为宫颈癌术后补充放疗过程中一旦发生输尿管梗阻引起肾积水和肾功能不全，早期临床表现不明显，后期行肾盂造瘘术、尿流改道术等处理繁琐，严重者需行血液透析治疗，而预先预置输尿管支架能够尽量避免上述情况的发生。

宫颈癌术后补充放疗过程中，由于膀胱的位置和输尿管走行均位于宫颈癌放疗靶区内，因此会发生膀胱炎、输尿管炎、腹膜后纤维化，从而致输尿管梗阻等泌尿系统副损伤，临床表现为少尿、无尿、腰痛、肾积水和肾功能不全等［12］。Ozyer等［13］和 Ikeda等［9］研究亦认为，留置输尿管支架能够有效降低相关泌尿系统损伤发生率，认为该方法安全可行。本研究结果再次证实，观察组的发热、感染、腰痛、肾区叩击痛和放射性膀胱炎等发生率与对照组相似。

结合相关研究，笔者认为输尿管支架在宫颈癌术后补充放疗中应用时：首先，输尿管支架的内引流作用可以防止梗阻形成，同时具有良好的组织相容性和放疗照射不易变形的特点；其次，通过盆腔正位片能够检查支架是否移位，便于判断其所处位置，也能够作为放疗的指示物；第三，在留置输尿管支架后应采取解痉、止痛和抗感染治疗对症处理。el-Faqih等［14］对299例留置输尿管支架患者进行研究发现，留置时间大于12周者输尿管结垢率在47.5%～76.3%。Borboroglu等［15］研究认为留置输尿管支架2～4个月后应进行更换或拔除。笔者在实践中总结认为，为了降低感染、结垢以及继发梗阻等并发症，留置输尿管支架3个月以上者应择期拔除或更换。

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