2014—2016年天津市胸科医院感染现患率调查结果分析

吴雪，张书婧，李冠华，卢金玲，田立芝，魏殿军

医院感染现患率调查是指利用普查或抽查的方式收集某一时点或时段内调查病例中处于医院感染状态中的病例数量，从而描述医院感染与其影响因素的关系。目前国内外文献报道多见于综合性医院。天津市胸科医院因其专科特点，医院感染的发生原因与流行趋势不同于综合性医院。为了解胸科医院的医院感染现状和抗菌药物使用情况，提高医院感染管理水平，保障患者生命安全，提高医疗质量，感染管理科分别于2014—2016年选取特定日期对所有住院患者进行调查。现将连续3年的调查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 选择2014年8月12日、2015年10月27日和2016年9月6日00:00—24:00的所有住院患者，包括当日出院、转出科和死亡患者，但不包括当日入院和转入科患者。经核实，3年调查对象无重复入院病例。

1.2 调查方法 医院感染管理科负责组织、实施调查工作，并进行调查数据的上报。调查人员由感染管理科专职感染控制人员和各病区感染控制医生组成。在调查开始前1周，组织上述人员进行培训，统一调查方法，规范诊断标准和注意事项。调查日采取床旁调查的方法，手工填报《医院感染现患率床旁调查登记表》和《医院感染横断面调查个案登记表》，通过医院感染管理软件网络直报。上报数据由感染管理科专职感染控制人员负责核实，并进行数据的录入、总结和分析。

1.3 诊断标准 依据卫生部2001年1月颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［1］进行诊断，所有调查期间内处于医院感染状态的患者，均计入医院感染病例，同一患者不同部位医院感染记为2例次。

1.4 统计学方法 由感染管理科专职感染控制人员将个案调查表信息核实后逐一录入全国医院感染横断面调查数据网络系统（http://oa.yygr.cn）。汇总后数据导出Excel表格，使用SPSS 16.0软件进行统计分析。应用χ2检验分析全院不同年份医院感染现患率、各科室不同年份医院感染现患率、不同年份医院感染送检率及抗菌药物使用情况，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查结果概况 经感染管理科专职感染控制人员核实后，3年共计调查住院患者2 285例，其中存在医院感染55例，医院感染现患率2.41%；社区感染474例，社区感染现患率20.74%。见图1。

Fig.1 Prevalence of hospital-acquired infection(HAI)and communityacquired infection(CAI)from 2014 to 2016图1 2014—2016年医院感染现患率与社区感染现患率概况

2.2 医院感染现患率 2014—2016年现患率调查实际调查率分别为98.48%、97.19%、99.77%。2014—2016年医院感染现患率分别为 2.62%、2.63%、2.05%，3年间差异无统计学意义（χ2=0.750，P＞0.05）。见表 1。

2.3 各科室医院感染现患率 2014—2016年医院感染现患率较高的科室为心外科（13.79%）、心外科（7.48%）、内分泌科（7.41%）。分别比较各个科室不同年份医院感染现患率：心内科（χ2=1.440）；呼吸内科（χ2=2.629）；内分泌科（χ2=1.385）；心外科（χ2=5.273）；胸外科（χ2=0.325），差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 2。

Tab.1 Prevalence of HAI from 2014 to 2016表1 2014—2016年医院感染现患率

Tab.2 Prevalence of HAI in different departments from 2014 to 2016表2 2014—2016年各科室医院感染现患率

2.4 医院感染部位 2014—2016年医院感染现患率调查中，医院感染部位均以下呼吸道感染为主，占61.11%～78.95%，其次为上呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染、表浅手术切口感染、器官/腔隙感染及皮肤软组织感染等，多为散发。见表3。

Tab.3 Constituent ratios of HAI sites from 2014 to 2016表3 2014—2016年医院感染部位构成比

2.5 医院感染送检率及病原体分布 2014—2016年医院感染送检率分别为77.78%、85.71%、88.89%，差异无统计学意义（χ2=0.735，P＞0.05）。58例次医院感染患者中，共分离出病原体45株：革兰阴性菌均为主要致病菌，2014—2016年分别占76.92%、68.75%、73.33%，排在前3位的是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；2014—2016年革兰阳性菌分别占21.43%、12.50%、6.67%，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；其余分离出病原体为真菌，主要为白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。见表4。

Tab.4 Constituent ratios of pathogens of HAI from 2014 to 2016表4 2014—2016年医院感染病原体构成比

2.6 抗菌药物使用情况 2014—2016年抗菌药物使用率均在30%以下（23.74%～29.17%），不同年份抗菌药物使用率差异有统计学意义（χ2=7.175，P＜0.05）。联合用药方面，均以一联用药为主，占80%以上（81.73%～88.29%），差异无统计学意义（χ2=5.206，P＞0.05）。2014—2016年抗菌药物使用目的多为治疗用药，占 76.58%～91.35%；预防用药占6.73%～22.52%；其余为治疗+预防用药，仅占0.90%～4.89%，差异有统计学意义（χ2=29.151，P＜0.05）。治疗用药送检率分别为77.02%、74.42%、75.77%，差异无统计学意义（χ2=0.306，P＞0.05），见表5。

Tab.5 Antimicrobial usage from 2014 to 2016表5 2014—2016年抗菌药物使用情况 例（%）

3 讨论

3.1 医院感染现患率 2014—2016年医院感染现患率调查实际调查率为97.19%～99.77%，符合全国医院感染监测网横断面调查中实际调查率不少于96%的要求。3年调查现患率在2.05%～2.63%，略低于国内其他医院［1-3］，也低于文献报道的其他国家［4］，但略高于日常医院感染监测1.5%左右的水准，考虑仍有医院感染漏报现象存在，感染管理科需加强对临床医生及时上报医院感染病例的监管工作。

3.2 各科室医院感染现患率 从科室分布来看，2014年、2015年医院感染现患率最高的科室均为心外科，2016年为内分泌科，符合日常医院感染科室分布规律。这些科室收治的患者多为高龄患者，且多具有病情危重、基础疾病复杂、免疫功能低下、手术创伤大、侵袭性操作多、住院时间较长等特点。特别是心外科监护病房，是医院感染的高危部门，医院感染发病率高，严重威胁患者生命安全［5］。面对高危科室、高危人群，应针对性地对医护人员提出以下几点建议：（1）严格执行无菌操作，规范诊疗活动，保证最大无菌屏障。（2）吸痰时，断开气管插管或气切套管前应将呼吸机设置为“stand by”模式或断开呼吸机送气管道口，以减少呼吸机在管路断开时持续送气产生的含菌气溶胶污染周边环境。推荐采用密闭式吸痰设备，防止气道飞沫进入空气中。（3）成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（4）建议患者进行洗必泰擦浴，可减少皮肤表面定植菌，有效降低导管相关血流感染率。（5）近距离接触多重耐药菌患者的过程中，有可能污染白大衣时，需穿隔离衣。（6）及时评估患者，定期更换穿刺部位敷料，定期拔除不必要的管路。同时，感染管理科要深入开展目标性监测，有效落实各项预防和控制措施，从而降低医院感染发病率。

3.3 医院感染部位 连续3年医院感染部位均以下呼吸道为首，提示下呼吸道是医院感染的好发部位，与国内调查结果基本一致［6-7］。研究显示，加强健康教育、呼吸功能恢复训练、口腔护理干预、雾化吸入及个性化排痰法能有效减少术后患者呼吸道并发症［8］。但是，国外研究显示，医院感染最常见的部位为泌尿道，其次为血流［9］，其原因可能与送检的微生物标本构成有关。无菌标本如血液、保护刷采集的下呼吸道分泌物等标本构成比例较低，而痰标本作为主要的微生物送检标本，因采集方式不当等原因，易受污染，在各种微生物标本中不合格比例相对较高［10］，也干扰了对感染部位的调查结果。采集手术部位切口分泌物标本时，应先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞送检，注意不能用干棉签取样。应采集病变部位基底部的分泌物，含脓血成分最好，切忌直接蘸取分泌物送检，此种方法阳性检出率高且污染可能性小。研究表明，血培养标本单套阳性标本中，污染比例高达96.52%，而增加至双套送检标本后这一比例骤降至10.71%，提示单套血培养会造成血流感染中某些病原体的漏检和误检，双套或多套培养能提高病原体的检出率，对诊断血流感染的临床意义较高［11］。今后感染管理科应强化培训与宣传，加强督导，规范各类标本的采集与送检，有效提高无菌标本的送检率。

3.4 医院感染病原体分布 3年间共分离出病原体45株，主要为革兰阴性菌，前3位分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。肺炎克雷伯菌是定植于人体肠道和呼吸道的条件致病菌，也是引起呼吸道感染、泌尿道感染、胆道感染、败血症、化脓性脑膜炎等严重感染的重要致病菌之一［12］。随着抗菌药物使用的日益广泛，铜绿假单胞菌已成为医院获得性感染或呼吸机相关肺炎最常见的致病菌，易侵犯重症患者，且多重耐药问题越来越严峻［13］。近年来，鲍曼不动杆菌逐渐成为医院感染的主要病原菌，符合鲍曼不动杆菌在全球扩散的大趋势，提示其为近期医院感染控制的重点［2］。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。值得注意的是，真菌所致的医院感染占有的比例越来越高，应引起重视。

3.5 抗菌药物应用 2014—2016年抗菌药物使用率分别为28.40%、29.17%、23.74%，低于国家卫计委颁布的《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求住院患者抗菌药物使用率低于60%的要求［14］。联合用药方面，3年均以一联用药为主，与相关调查报告结果相似［15］。预防用药使用率先升高后降低（2014—2016年分别为12.50%、22.52%、6.73%）。治疗用药使用前微生物送检率为74.42%～77.02%，高于治疗用药使用前微生物送检率不低于30%的要求［14］。在适当的时候给予合理的抗菌药物治疗可减少细菌产生耐药性，避免因抗菌药物应用不当造成的治疗失败。自2011年开始，国家卫计委、天津市卫计委多次开展抗菌药物临床应用专项整治行动，并于2012年颁布了《医疗机构抗菌药物临床应用管理办法》，不断推动抗菌药物临床合理应用。医务科、药剂科、感染管理科多部门联合管理，要求治疗用药尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物，给药剂量与给药次数要得当，优先口服给药，严格联合应用指征；预防用药规范品种、品规的选择，严格术前0.5～1 h给药，用药时程不得超过24 h，以推动抗菌药物应用合理化。

［1］劳一群，曾娟，柳剑，等.2010—2014年医院感染现患率调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2017，27（2）：443-447.Lao YQ，Zeng J，Liu J，et al.Investigation and analysis of prevalence rate of nosocomial infections from 2010 to 2014［J］.Chin J Nosocomiol，2017，27（2）：443-447.doi：10.11816/cn.ni.2017-162883.

［2］叶丹，毛璞，李常安，等.2008—2013年医院感染现患率调查［J］.中华医院感染学杂志，2015，25（24）：5728-5730.Ye D，Mao P，Li CA，et al.Survey on prevalence rate of nosocomial infection in a hospital from 2008—2013［J］.Chin J Nosocomiol，2015，25（24）：5728-5730.doi：10.11816/cn.ni.2015-144627.

［3］任南，文细毛，吴安华.2014年全国医院感染横断面调查报告［J］.中国感染控制杂志，2016，15（2）：83-87.Ren N，Wen XM，Wu AH.Nationwide cross-sectional survey on healthcareassociated infection in 2014［J］.Chin J Infect Control，2016，15（2）：83-87.doi：10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.003.

［4］Magill SS，Hellinger W，Cohen J，et al.Prevalence of healthcareassociated infections in acute care hospitals in Jacksonville，Florida［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33（3）：283-291.doi：10.1086/664048.

［5］周宏，姜亦虹，沈黎，等.二级医院与三级医院ICU医院感染目标性监测对比分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1515-1517.Zhou H，Jiang YH，Shen L，et al.Targeted surveillance of nosocomial infections in ICUs between grade 2 and grade 3 hospitals：a comparative study［J］.Chin J Nosocomiol，2013，23（7）：1515-1517.

［6］赵当霞，周琛.1002例住院患者医院感染现患率调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（6）：1138-1140.Zhao DX，Zhou C.Investigation on prevalence rate of nosocomial infections in 1002 inpatients［J］.Chin J Nosocomiol，2012，22（6）：1138-1140.

［7］周燕飞，王杨，丘嵘.2011—2012年医院感染现患率调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（12）：2946-2948.Zhou YF，Wang Y，Qiu R.Investigation of nosocomial infection prevalence from 2011 to 2012［J］.Chin J Nosocomiol，2014，24（12）：2946-2948.doi：10.11816/cn.ni.2014-130976.

［8］Yang CX.New progress in the cause analysis and nursing of respiratory tract infection after abdominal surgery under general anesthesia［J］.Infect Intl，2016，5（3）：75-80.doi：10.1515/ii-2017-0135.

［9］Duriach R，Mcilvenny G，Newcombe RG，et al.Prevalence survey of healthcare-associated infections in Argentina，comparison with England，Wales，Northern Ireland and South Africa［J］.Journal of Hospital Infection，2012，80（3）：217-223.doi：10.1016/j.jhin.2011.12.001.

［10］王淑媛，柯培锋，庄浩林，等.微生物检验标本不合格原因分析及质量控制对策探讨［J］.国际检验医学杂志，2013，34（20）：2738-2739.Wang SY，Ke PF，Zhuang HL，et al.Analysis of the reasons for the disqualification and discussion on the countermeasures of quality control of microbiological specimens［J］.Int J Lab Med，2013，34（20）：2738-2739.doi：10.3969/j.issn.1673-4130.2013.20.049.

［11］王坚镪，汤瑾，庄亦晖，等.双套血培养对提高血流感染检出率和鉴别污染的评价［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（6）：440-442.Wang JQ，Tang J，Zhuang YH，et al.Value of duplicate blood cultures in indentifying bloodstream infection and discriminating contamination［J］.Chin J Infect Chemother，2012，12（6）：440-442.

［12］沈波，荣菊芬，许琴芬，等.重症监护病房肺炎克雷伯菌医院感染暴发调查及控制［J］.现代预防医学，2011，38（15）：3083-3084.Shen B，Rong JF，Xu QF，et al.Investigation and control on outbreak of klebsiella pneumoniae infection in intensive care unit［J］.Modern Preventive Medicine，2011，38（15）：3083-3084.

［13］黎毅敏，黄红川，刘晓青，等.重症监护病房铜绿假单胞菌医院获得性感染暴发的流行病学调查［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（6）：413-417.Li YM，Huang HC，Liu XQ，et al.An outbreak ofpanantibiotic resistantPseudomonas aeruginosa nosocomial infection in an intensive care unit in China［J］.Chin J Respir Crit Care Med，2006，5（6）：413-417.

［14］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［EB/OL］.National Health and Family Planning Commission of People’s Republic of China.Notice on the further development of the national special rectification for the clinical usage of antibiotics［EB/OL］（2013-05-07）.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201305/823b9d131ff4416ab7b41b2c4e1f0e83.shtml.

［15］李春辉，刘思娣，李六亿，等.中国医院感染管理部门在抗菌药物合理应用与管理工作中的发展状况［J］.中国感染控制杂志，2016，15（9）：665-670.Li CH，Liu SD，Li LY，et al.Development situation of healthcare- associated infection management departments in the rational antimicrobial application and management in China［J］.Chin J Infect Control，2016，15（9）：665-670.doi：10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.006.