简易外部皮肤扩张术治疗Pilon骨折术后皮肤坏死缺损

赵士君，燕冰，王爱国

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，是临床上常见的骨折，常为高能量损伤所致，多伴有周围软组织的严重损伤［1］，手术治疗后存在诸如皮肤软组织坏死、创伤性关节炎等众多并发症［2］。Pilon骨折术后常发生开放性伤口处或手术切口区域皮肤缺损，以致肌腱、骨或内置物外露，需行皮瓣移植或局部带蒂皮瓣转移修复［3-4］，但皮瓣修复存在供区损伤、影响美观、皮瓣感觉差等缺点，而且给患者带来巨大的痛苦和高额的费用。2015—2017年我科采用简易外部皮肤扩张术治疗12例小腿皮肤缺损骨外露患者，效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月—2017年1月我院收治的Pilon骨折术后皮肤坏死缺损的12例患者。其中男10例，女 2 例；年龄 32～58 岁，平均（45.30±8.91）岁；开放性骨折3例，闭合性骨折9例。所有患者入院后行手法整复并给予跟骨牵引术，有开放性损伤者同时给予伤口清创缝合术，待皮肤褶皱试验阳性时进行内固定手术治疗；所有患者术后均发生皮肤坏死且无法直接缝合，其中3例为开放性损伤部位皮肤坏死，9例为手术切口部位皮肤坏死；缺损部位长约9.1 cm、宽约3.9 cm。所有患者均无血管损伤，坏死缺损部位均排除感染，并经负压封闭引流或反复换药无效。所有患者均在手术切口未坏死区域完全愈合、缝线拆除后进行外部皮肤扩张术，一般为术后14～16 d，此时进行外部皮肤扩张术不会造成其他手术切口再次损伤。

1.2 手术方法 一般可选择局部麻醉，麻醉后行创面皮肤清创，确定创面周围皮缘可见渗血。首先设计牵张方向，皮肤缺损面近似长方形或椭圆形者，克氏针的置入方向与病变的长轴方向一致；若皮肤缺损面接近圆形或正方形，克氏针的置入方向与小腿纵轴平行。然后于创面周围皮肤行皮下分离，纵深约2 cm，选择2.5 mm克氏针，在创面的一端，距离创缘0.5～1.0 cm处作为进针点，从皮外向皮下组织穿入克氏针，潜行2～3 cm后再穿至皮外，皮外运行1 cm后再穿入皮下，根据创缘长度，如此反复，直至穿出点，克氏针与皮缘的边距为1 cm。克氏针两端背离皮肤折弯，剪短，出入针点留约1 cm，折弯留约1.5 cm，以便固定橡胶管用。同样方法于创缘另一边置入克氏针。选用直径为6 mm的医用无菌橡胶管作为牵张皮肤的弹性装置，克氏针两端各绕一个硅橡胶管与对侧创缘的克氏针两端相连接，两端同时给予适度拉力，收紧橡胶管两端并用止血钳固定，使橡胶管维持弹性张力，见图1。观察牵张皮肤色泽情况，橡胶管无松脱，无菌敷料覆盖缩小的创面，术毕。

术后每日观察受牵张皮肤色泽、橡胶管张力及创面周围皮肤情况，适时调整橡胶管张力。由于Pilon骨折术后坏死面积不会太大，根据皮肤牵张状况及患者耐受情况，一般5～7 d皮肤牵张两侧创缘接触即完全覆盖创面，即行皮肤间断缝合术，缝合后缓慢放松橡胶管，根据伤口愈合情况，可将牵张装置拆除。

Fig.1 The stretch program for bone and soft tissue exposed wound图1 骨及软组织外露创面牵张方案

2 结果

2.1 手术结果 手术时间约0.5 h。12例患者术后获3～6个月随访。创面均愈合，时间为2～4周，平均（2.50±0.59）周。12例患者全部牵张成功后直接间断缝合，其中3例患者因于外露肌腱、内置物表面牵张缝合，部分牵张皮肤延迟愈合，再次缝合后愈合。牵张后的皮肤色泽正常、毛发生长正常、弹性良好、无臃肿且触痛觉正常。

2.2 典型病例 患者 男，49岁，因高处坠落伤致右侧Pilon骨折，入院给予对症治疗，伤后10 d行Pilon骨折切开复位内固定术，术后发现胫骨远端前内侧切口部位皮肤坏死，坏死区域肌腱及内置物外露，给予清创后负压封闭引流。骨折术后2周，其余未坏死皮肤愈合拆线，但皮肤坏死区域闭合困难，皮肤缺损位于胫骨远端前内侧，长约10 cm，宽约4 cm，随即决定实施皮肤牵张术，给予局部麻醉，术中清理创面后，沿创面长轴方向给予皮肤牵张，术中创面即缩小一半，无菌纱布外包扎返回病房（图2a）。术后5 d创面大部分闭合（图2b）。术后9 d两侧创面完全接触，给予间断缝合，同时去除牵张装置（图2c）。术后14 d创面大部分愈合，残留0.5 cm伤口未愈合，下方为肌腱，再次缝合伤口（图2d）。术后25 d缝线拆除，伤口完全愈合（图2e）。

Fig.2 The operative process of the typical case图2 典型病例的手术过程

3 讨论

Pilon骨折因其解剖特点，术前正确分析及制定相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防止并发症，这样才会给患者带来好的治疗效果［5-6］。皮肤坏死缺损作为Pilon骨折术后的首要并发症，给临床工作带来了很大的麻烦，也给患者带来了巨大的痛苦和经济上的损失，如何采用简单、快速、有效而且经济的方式处理术后皮肤坏死缺损就显得尤为重要。

伤口直接缝合通常是软组织缺损闭合的最佳解决方案，但可能会因为伤口过高的张力造成闭合困难。皮肤移植、皮瓣转移通常是比较复杂的外科重建手术，而且有较高的并发症发生率、较长的住院时间和漫长的康复期。组织扩张利用机械蠕变的黏弹性特性，是一种很重要的伤口闭合方法，其可提供高质量和匹配的皮肤纹理和颜色以覆盖软组织损失［7］。近年来，为了达到皮肤扩张的目的，普遍使用内部膨胀方法，即将一个硅酮弹性气球植入皮肤缺损区域附近的正常皮下软组织中，但这会出现一些与手术相关的并发症，最重要的问题是较长治疗时间、外观上的畸形以及感染扩散的风险，另外成本较高，材料只能使用一次［8］。正因为如此，内部组织的扩张对原始区域的覆盖是有限的。

外部组织扩张则是利用外部的黏弹性特性，通过机械蠕变将其拉伸到理想的长度，克服了内部组织膨胀技术的一些缺点［9］。该方法可以使皮肤随着时间的推移而扩张，并增加扩张力。与内部扩张相比，外部皮肤扩张具有以下优点：避免因皮下植入软组织扩张器而引起的并发症；操作简单、效率高；设备简单易用，为皮肤的扩张提供了一种新的方法［10］。但是此种方法的主要缺点是不能用于伤口周围的感染和硬化的皮肤上，也不能在周围没有松弛皮肤的区域使用。

有很多皮肤拉伸器械被用来关闭软组织表面缺损［11-12］。然而这些器械有的复杂，有的价格昂贵，有的用途单一。在本研究中，笔者介绍了一种简单安全的皮肤拉伸装置，其主要根据机械蠕变和应力松弛原理，利用牵张作用来控制皮肤的黏弹性特性，动员周围皮肤和皮下组织，使皮肤在相对宽广的依附范围内延伸，解决皮肤缺损问题。而且应用很简单，手术使用易得、经济的克氏针、止血钳和橡胶管，在皮肤缺损处两侧边缘的皮下反复穿入穿出，然后克氏针两端的橡胶管来连接并给予适当拉力，止血钳固定。该方法可以将持续的张力牵引作用到伤口边缘，皮肤边缘的拉伸力也分布在一个广阔的区域，这样就可以防止克氏针对皮肤造成的伤害。至于该装置的使用时间则取决于缺损区域面积大小。

此技术适用于Pilon骨折术后皮肤缺损的患者，创面周围受牵张的皮肤必须弹性良好，无瘢痕、水肿及炎性反应。当皮肤缺损面积较大，在较短时间内不能闭合创面或不配合者不宜使用。此外，创面两端皮肤有时会因克氏针的挤压导致局部缺血，需要定期观察牵引。另外，本研究也发现，部分Pilon骨折术后皮肤坏死缺损伴有内置物、肌腱外露，皮肤扩张术应用于这些患者时，需要区别对待。对于肌腱外露者，术后需要维持足背伸位，防止肌腱活动引起皮肤愈合困难，本研究中有1例因踝关节未背伸制动，导致牵张皮肤延迟愈合。本研究3例置物外露者，牵张缝合后部分伤口延迟愈合，经再次缝合方可完全愈合，所以对于在内置物表面进行牵张者应适当延长牵张时间。

简易外部皮肤扩张术的注意事项：（1）手术前应先排除感染，感染的伤口强行闭合不利于引流，甚至引起感染扩散，导致手术失败。另外，也需待其余伤口完全愈合、缝线拆除后进行外部皮肤扩张术，以防止造成其他手术切口再次损伤。（2）术中应行创面清创，去除坏死组织并且需确定创面周围皮缘可见渗血，这样有利于皮缘接触后的愈合。（3）术中需将创面周围皮肤潜行剥离，使其与皮下组织分离，这样有利于牵张进行。（4）克氏针的置入方向与皮肤缺损的长轴方向一致；若皮肤缺损面接近圆形或正方形，因小腿两侧横向可动员皮肤资源较充足且不影响踝关节活动，克氏针的置入方向与小腿纵轴平行，利于皮缘接触后缝合。（5）克氏针的出入皮肤的方式应格外注意，需距离皮缘1 cm，间断穿入穿出皮肤，使两侧皮缘均匀受到牵张力，不影响皮缘血供的前提下可充分施加牵张力。（6）克氏针两端背离皮肤折弯、剪短，以固定橡胶管，也可防止克氏针脱落。（7）踝关节周围皮肤弹性较大，无需测试硅橡胶管具体拉力数值，但术后应定期观察皮缘皮肤的色泽，必要时及时调整橡胶管的张力。（8）因克氏针出入针处位于皮肤缺损两端，随着牵引的逐步进行，会使缺损两端的皮肤受到挤压，应密切观察，防止受压坏死。（9）经牵张后，应每天搔刮两侧皮缘使之渗血，待两侧皮缘接触后，即可行皮肤无张力间断缝合。由于受牵张的皮肤有弹性回缩力，因此，缝合皮肤后弹性牵张装置不能马上去除，可慢慢减小牵张力，以防突然去除张力导致缝合伤口皮缘张力过大，引起皮肤再次坏死。（10）对于术后皮肤坏死缺损部分伴有内置物、肌腱外露者，术后需要维持足背伸位，适当延长牵张时间。

综上，简易外部皮肤扩张术是一种应力松弛和外部皮肤拉伸技术，简单易学而且使用的材料成本低，效果满意，降低了治疗费用，减轻了患者负担，值得临床广泛推广。

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