Billroth-Ⅱ术后十二指肠巨大结石1例

樊 宁，白景瑞，李伟志，赵 光，崔云峰

1 临床资料

患者男性，69岁。因突发上腹疼痛，伴发热寒战，伴恶心呕吐2 d入院。呕吐物为食糜，有酸腐味，呕吐后无口苦。既往30年前因十二指肠球部溃疡行胃大部切除、Billroth-Ⅱ式吻合术；7年前因胆囊结石行胆囊切除术，术后因急性胰腺炎和急性肠梗阻住院治疗。追问病史，患者入院前3 d曾进食山楂10余枚。查体：体温38.5℃，心率84次/min，呼吸、血压正常，一般情况可。腹部平坦，上腹部可见旁正中切口手术瘢痕，长约15 cm，右上腹可见肋缘下切口手术瘢痕，长约10 cm，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾叩击痛（-），移动性浊音（-），未闻及振水音，肠鸣音正常。血尿便常规化验未及特殊异常，肿瘤标志物正常。全腹平扫CT提示：上腹部占位性病变（大小约4.5 cm×3.5 cm×4cm），可疑十二指肠结石，不除外胰头区肿瘤性病变（图1）。腹部MRI提示：胰头区占位性病变，以肿瘤性病变首考，不除外累及十二指肠。上消化道造影报告：胃Billroth-Ⅱ术后；胃肠吻合口黏膜增粗、紊乱、伴缺损影；输入袢小肠充盈不佳。胃镜检查见十二指肠水平段巨大结石嵌顿于肠腔，触之不移动（图2）。遂应用异物钳分次咬碎结石，大量生理盐水持续冲洗，将结石碎为多枚小块后取净。可见结石嵌顿处十二指肠黏膜巨大溃疡，置猪尾型BD管于十二指肠经空肠输入袢引出，并予以碳酸氢钠注射液经BD管冲洗十二指肠及空肠输入袢。一周后复查胃镜可见输入袢盲端黏膜光滑，肠腔通畅，退镜观察，可见十二指肠一憩室样结构，其内可见食糜样物，以异物钳取出憩室内容物，可见憩室黏膜溃疡，糜烂，周边黏膜充血水肿。术后持续经BD管冲洗十二指肠输入袢并予以抑酸补液、对症支持治疗，一周后出院。该患者主要诊断为：十二指肠结石、输入袢梗阻。

2 讨论

十二指肠结石形成的主要原因是[1-2]：（1）由胃石或胆石排入。（2）存在肠道功能障碍。患者发病前曾进食大量山楂，山楂富含鞣酸、果胶，鞣酸在胃酸作用下与蛋白质结合形成分子较大、不易溶于水的鞣酸蛋白，鞣酸蛋白与果胶、纤维素等相结合形成植物性胃石[3]。患者胃大部切除术后，迷走神经被切断，胃排空功能受影响，也是导致胃石形成的原因[4]。结合患者现病史情况，首先考虑其十二指肠结石是由植物性胃石排入造成。其次，由于患者肠道功能障碍，胃石进入十二指肠后无法顺利排出，是造成结石性梗阻的直接原因[5]。再次，由于肠道酸碱度及微生态环境在肠道不同阶段各不相同，再加上术后解剖变异及十二指肠憩室作用，导致细菌大量繁殖，改变了肠腔内环境。大量的细菌使胆酸转变为不溶解的去氧胆酸，并从胆盐中释放甘氨酸和牛磺酸，非结合胆酸在肠腔内沉淀使结石不断增大[2]，加重输入袢梗阻。

输入袢梗阻可发生于术后任何时间，有文献[6]报道胃切除术后30年出现。完全性闭袢性梗阻多出现上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐且呕吐物多不含胆汁。不全性输入袢梗阻多出现间歇性呕吐，呕吐物中含大量胆汁，呕吐后腹痛、腹胀等症状可能缓解甚至彻底消失[7]。结合影像学检查及患者发病特点，呕吐物为食糜，有酸腐味，呕吐后无口苦，考虑呕吐物中胆汁成分较少，为完全性闭袢性梗阻。

此外，临床上重建胃肠道时可采用Billroth-I、Roux-en-Y吻合或Billroth-Ⅱ术后进行Braun吻合。Braun吻合是预防和解决输入袢急慢性梗阻的主要术式[8]。随着内镜、介入等微创技术的进步，微创化治疗越来越被临床所重视，特别是针对粘连、内疝、结石造成的输入袢梗阻，内镜治疗已经成为解决问题的首选[9-10]。

图1 腹部平扫CT可见上腹部占位性病变，可疑十二指肠结石

图2 胃镜可见十二指肠水平段巨大结石嵌顿于肠腔（大小约4.5 cm×3.5 cm）

参考文献：

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[3] 刘冠雄, 冯常炜, 蒋爽, 等. 巨大十二指肠结石1例报道[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2012,21(7):666-668.

[4] Wood fi eld CA, Levine MS. The postoperative stomach[J]. Eur J Radiol, 2005,53(3):341-352.

[5] Carbognin G, Biasiutti C, El-Khaldi M, et al. Afferent loop syndrome presenting as enterolith after Billroth II subtotal gastrectomy: a case report[J]. Abdom Imaging, 2000,25(2):129-131.

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