17818例血培养标本病原菌分布及耐药分析

房 杰，孙兰菊，陈明慧，薛海玲，陈莎燕，任增澍，常艳敏

近年来，临床上大量抗生素、免疫抑制剂、各种侵袭性介入等广泛应用，使机体血液感染条件致病菌的机会大为增加。快速准确地确定血液中的病原菌及其药敏实验的及时报告，对患者血液感染疾病的诊疗非常重要。本研究回顾了天津市南开医院2014年1月1日—2016年12月31日各临床科室送检的17818例血培养标本中病原菌分布、科室分布及主要病原菌耐药情况，为指导临床合理使用抗生素提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂 Bect/Alert 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶、VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统（法国Bio Mérieux, Inc）；革兰阳性菌鉴定卡片(VITEK 2 -GP)，革兰阴性菌鉴定卡片(VITEK 2 -GN)，革兰阳性菌药敏卡片(VITEK 2 AST-GP67)，革兰阴性菌药敏卡片(VITEK 2 AST-GN09)购于 Bio Mérieux, Inc。

1.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619和阴沟肠杆菌ATCC700323，菌株均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 标本采集 收集成人血量10 mL，儿童血量1～5 mL。血液收集后立即注入需氧及厌氧血培养瓶，混匀送检。

1.4 细菌培养与分离 将血培养瓶置于Bect/Alert 3D全自动血培养仪中。培养期间，仪器阳性报警后血标本转种于血平板、麦康凯平板置CO2箱及厌氧发生袋中进行孵育，同时进行染色镜检。若遇苛养菌及真菌转种巧克力平板及沙保弱培养基。培养5 d未见仪器阳性报警视该标本无菌生长。

1.5 菌株鉴定及抗生素敏感实验 菌株采用VITEK 2 Compact进行鉴定，药敏按美国临床标准化委员会（CLSI）推荐的MIC法进行，结果按照CLSI2015年版标准判定。

1.6 统计学分析 采用WHONET 5.4进行数据分析。计数资料间比较采用χ2检验，结果以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 患者情况 患者主要来源于外科、内科、妇科及儿科，年龄跨度较大。详见表1。

表1 患者情况

2.2 病原菌菌种 17818例血培养标本中检出阳性菌为2149株，其中怀疑污染251株。患者死亡未进一步报告的41株，检出病原菌1857株。检出阳性率为12.06%，污染率为1.41%。检出病原菌包括革兰阳性菌719株（38.72%）、革兰阴性菌986株（53.10%）、厌氧菌39株（2.10%）及真菌113株（6.08%）。详见表2。

2.3 主要检出科室病原菌分布 肝胆胰外科587株（31.61%）、重症科246株（13.25%）、急诊科215株（11.58%）、胃肠外科120株（6.46%）、呼吸科77株（4.15%）、肿瘤科64株（3.45%）。详见表3。

表2 血培养病原菌菌种检出情况（n，%）

表3 各科室血培养主要病原菌菌种分布

2.4 主要病原菌耐药 对检出的主要革兰阳性菌（人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌）和革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）进行耐药情况的统计。结果显示，上述5种主要革兰阳性菌虽对万古霉素、替加环素和利奈唑胺敏感率均达100.00%，但它们仍对多种抗菌药物具有较高的耐药性。4种主要革兰阴性杆菌均不同程度的对碳青霉烯类抗生素耐药；且3株肺炎克雷伯菌肺炎亚种（1.46%）、2株铜绿假单胞菌（3.28%）及1株鲍曼不动杆菌（2.44%）为广泛耐药菌株。详见表4、5。

表4 血培养主要革兰阳性菌耐药率（%）

表5 血培养主要革兰阴性菌耐药率（%）

3 讨论

随着抗菌药物和介入诊疗的应用，患者血液感染机会增加。血培养是诊断血液感染的“金标准”，血培养结果及时报道对患者的诊疗十分关键。本研究17818例血培养标本中，分离出病原菌1857株，检出率为12.06%。检出率低于答嵘等报道[1]，与孙海玲等报道相似[2]，而高于高建萍和孙浩等的相关报道[3-4]。血培养病原菌的检出率与送检瓶数[5-6]、采样时机及地区、血培养污染等情况有关。

1857株病原菌中，革兰阴性菌986株（53.10%），以大肠埃希菌培养检出率最高，516株（占病原菌的27.79%）。经统计，其中有300株产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。分离率占第二位的为肺炎克雷伯菌肺炎亚种（206株，11.09%），其中有54株产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。这可能与近年来广谱头孢菌素药物的大量使用有关。亚胺培南是目前治疗肠杆菌科细菌感染的有效药物[7]，但上述两种菌也对碳青霉烯类抗生素产生了耐药，耐药率低于文献报道[8]。当然，耐药情况还出现在其他菌株。鲍曼不动杆菌对各种抗生素药物耐药率均较高，对碳青霉烯类抗生素的耐药率高达50%。本研究发现3株肺炎克雷伯菌肺炎亚种，2株铜绿假单胞菌及1株鲍曼不动杆菌为泛耐药菌株。

1857株病原菌中革兰阳性菌719株（38.72%），其中以人葡萄球菌人亚种和表皮葡萄球菌占优势。两者皆属于凝固酶阴性葡萄球菌，其广泛分布于机体的皮肤、黏膜等组织表面。当采集操作不当时易发生污染,常在各种标本检出，这也是血培养操作指南中推荐血培养应两套四瓶(两瓶两侧）的一个重要原因，需要临床医师结合患者具体情况及其他检查综合判断。当然，目前介入诊疗操作、免疫抑制剂及广谱抗生素的广泛使用，使该类菌已成为了院内感染的重要病原菌[9]，且耐药情况日益严重[10]。本研究中5种主要革兰阳性分离菌对万古霉素、替加环素和利奈唑胺均敏感，因此由其所致的血液感染可首选万古霉素治疗。

本研究病原菌检出率较高的科室依次为肝胆胰外科、重症科、急诊科、胃肠外科、呼吸科、肿瘤科等，与其他报道有所不同[11-12]。外科患者的主要原发病多与肝胆胰腺疾病有关，且70岁以上老年人比例较高，这可能与我院是以肝胆胰外科为主的综合性医院及老年人自身免疫力低下有关。除重症科除外，其他主要科室血培养检出率较高的菌株为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌。重症科检出率较高的菌种为人葡萄球菌人亚种、近平滑假丝酵母、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、屎肠球菌。我院重症科主要收治严重创伤、大手术后、多脏器衰竭、重症休克、败血症 等患者，该类患者送检前多已采用了介入、大量抗生素、免疫抑制物等治疗，故机会性感染菌（阳性球菌、真菌）检出率较高。

本研究分离出厌氧菌39株（2.10%），高于陈明慧等的相关报道[13]。这与我院对同一患者同时进行需氧和厌氧血液培养的模式密不可分。临床对厌氧菌菌血症的治疗一般采用经验治疗，但近年来厌氧菌耐药性的出现使临床面临着挑战。另有报道[14]显示，只做需氧血培养，必将造成专性厌氧菌的漏检，漏检率可达5%左右。忽视厌氧菌血培养会给临床带来严重的后果，故厌氧血培养仍有不可替代的作用。本次监测分离出真菌113株（6.08%），虽然真菌耐药现象不是非常严重，但部分药物耐药性已出现，临床感染监测控制刻不容缓，警示临床医生预防真菌感染。本次监测还显示污染率为1.41%，污染导致的血培养假阳性是一个较为普遍的问题[15]。血培养假阳性结果给患者造成不必要的抗生素治疗，增加患者负担和细菌耐药性的选择性压力，延长住院时间。目前血培养污染的判断仍缺少独立的金标准，一方面通过临床医生与实验室人员的不断沟通，另一方面需要医护人员掌握正确的血培养采集和处理方法，才能最大限度减少血培养污染的发生及其对临床防治的干扰。

我院患者血液感染的病原菌复杂多样，耐药情况严重。血培养及药敏试验是血液感染的依据，加强血培养送检、及时对病原菌分布及耐药现状进行监测分析十分必要。通过对各主要科室患者原发病分析，可为血液感染的诊疗提供较有价值的参考，有助于临床医师制定合理的抗生素使用计划，更好的开展对患者的诊疗活动。

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