系统康复护理对喉癌患者围手术期心理状态及术后恢复的干预研究

谭辉，郝永丽，王海洋，郑永波，龚仁蓉

610041 成都，四川大学华西医院 麻醉手术中心

喉癌是头颈部发病率较高的常见恶性肿瘤之一[1-2]，约占头颈部恶性肿瘤的3.3%～8.1%[3]，占全部恶性肿瘤的1%～5%[4]。目前喉癌的首选治疗方案仍然为手术切除癌变组织，喉癌手术直接影响患者的咽喉功能，术后会对患者的语言发声、吞咽、进食、呼吸、嗅觉等功能造成影响，给患者术后正常生活造成较大不便，影响患者的生活质量[5-6]。还会对患者心理状态产生影响，造成患者心理改变，严重者甚至导致患者出现心理障碍[7]，包括抑郁、焦虑等不良情绪，而患者消极的心理状态又会对影响治疗效果，影响患者术后恢复[8]。系统康复护理可以提高患者对疾病和手术的认知，减轻恐惧心理，通过康复护理后，使患者处于积极健康的心理状态有利于患者术后恢复，提高术后生活质量[9]。因此，本研究针对喉癌手术患者进行围手术期的系统康复护理干预，以期改善喉癌患者围手术期的心理状态，提高患者治疗效果及术后生活质量，为进一步的临床研究提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究采用前瞻性队列研究设计，按照纳入和排除标准，连续选择200例2016年6月至2017年8月在四川大学华西医院行外科手术治疗的喉癌患者。纳入标准：①术后病理证实为喉癌；②年龄≥18周岁；③受教育程度为初中及以上。排除标准：①患者既往或现患有精神疾患；②患者患有肝、肾、心、肺等重大疾患；③患者个人信息不全无法评价或不配合研究者。所有患者的知情同意均已获得，并经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将200例喉癌手术患者随机分配到干预组和对照组，每组各100例。

1.2 干预方法

对照组：对照组进行常规康复护理，围手术期按照临床治疗护理规范对患者实施常规护理，包括：专科护理：包括常规监测患者血压、呼吸、心率、尿量的变化等；心理护理：手术前的健康宣教、从每日护理查房时的床边教育开始，对患者进行心理疏导，缓解患者对手术的紧张情绪以及对癌症的恐惧心理；饮食护理：从半流质食物开始，采用坐位或半坐位方式进食，食物荤素搭配、少食多餐、注意营养。

干预组：在对照组常规护理方案基础上同时进行系统康复护理，首先成立系统康复护理核心团队，包括1名耳鼻喉科副高职称以上医师、耳鼻喉科护士长、1名心理咨询师(护理咨询师)、2名临床经验丰富的耳鼻喉科专科医师、2名具有丰富临床经验并且具有良好的沟通表达能力的专科护士。所有研究人员均需完成统一的培训，包括喉癌的医学定义、主要发病危险因素、发病死亡流行病学趋势、临床症状、手术治疗的主要步骤、术后常见并发症、术后饮食、发音、心理指导等知识。干预组患者在常规护理外分两个阶段(手术前、手术后)进行系统干预，每个阶段维持1周。手术前：此阶段的干预重点在于帮助患者建立战胜癌症的信心，康复护理团队与患者建立良好的医患沟通关系，给患者讲解喉癌的医学知识、了解喉癌的手术过程、手术可能对咽喉功能的影响，解除患者的心理疑惑。手术后：此阶段患者重点是心理疏导、术后恢复，帮助患者回归社会和家庭。此阶段加入吞咽功能锻炼和语言发音康复锻炼，鼓励和指导做好口咽活动训练、咽部刺激，避免进食坚硬或刺激性食物，做好口腔管理；语言康复锻炼，鼓励家属多与患者交流，需保持耐心、鼓励患者多说话，指导患者进行发音训练，从字词到语句，先易后难，循序渐进。

1.3 量表评价

两组患者分别在手术前1天、手术后1周采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、中文版症状自评SCL-90量表和SF-36健康调查简表对两组患者心理状态和生活质量进行评估。SDS包含有20个项目，每个条目按4级(1～4分)评分，SDS得分≥50分为阳性，判定为有抑郁症状。SAS包含有20个项目，每个条目按4级(1～4分)评分，SAS得分≥50分为阳性，判定为有焦虑症状，进一步又可以分为轻度焦虑(50～59分)、中度焦虑(60～69分)、重度焦虑(≥70分)。中文版症状自评SCL-90量表：包含有90个项目、10个维度因子，每个条目按5级(1～5分)评分，各条目得分相加为总分，总分>160分或条目评分≥2分或阳性条目数超过43项，可判定为阳性，SCL-90评分越高说明心理健康状态越差。SF-36健康调查简表：包含有36个项目、8个维度因子，每个条目按5级(1～5分)评分，

各条目得分相加为总分，满分100分，得分越高表明健康状况越好、生活质量越高。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入200例符合入组条件的喉癌手术患者，被随机分为干预组(n=100)和对照组(n=100)。两组患者在性别、年龄、疾病病程、文化程度、手术方式等方面无统计学差异(P>0.05)。两组患者一般资料具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料的比较

2.2 两组患者干预前后焦虑抑郁评分比较

干预前：两组患者的SAS评分、SDS评分之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预前两组患者焦虑抑郁状态处于同一水平；干预后：干预组的SAS评分、SDS评分分别低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。对照组：干预前后对照组患者的SAS评分、SDS评分之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预组：干预后干预组患者的SAS评分、SDS评分分别低于干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后焦虑抑郁评分比较

注：与干预前相比，*：P<0.05；与对照组相比，#：P<0.05

2.3 两组患者干预前后心理状态的变化

干预前：两组患者的心理状态9个因子评分之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预前两组患者心理状态处于同一水平；干预后：干预组除人际关系紧张因子评分外，其余8个因子评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。对照组：干预前后对照组患者心理状态9个因子评分之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预组：干预后干预组患者除人际关系紧张、精神病性因子外，其余7个因子评分均明显低于干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后心理状态的变化分)

2.4 两组患者干预前后生活质量的变化

干预前：两组患者的生活质量8个因子评分之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预前两组患者生活质量处于同一水平；干预后：干预组8个因子评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。对照组：干预前后对照组患者生活质量8个因子评分之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预组：干预后干预组患者8个因子评分均明显高于干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量的变化分)

3 讨 论

喉癌行外科手术治疗仍是目前临床行之有效的方法之一。围手术期是指从病人确定接受手术治疗开始，到手术有关治疗结束直至基本康复的过程，包含手术前、手术中及手术后的一段时间[10]。外科手术既是治疗的过程，又是新的机体创伤过程，喉癌患者需要全部或部分切除咽喉部位器官，喉癌切除手术直接影响患者的语言、呼吸、吞咽等重要功能，加之喉癌患者的手术部位为更加敏感的口腔位置，患者对手术操作、术后疼痛等刺激更加敏感，喉癌切除术更容易引起患者身体痛苦和心理刺激，使患者身心受到巨大创伤，影响患者生理、心理和社会功能，常出现焦虑、抑郁情绪及心理障碍等，这些改变对喉癌手术患者的预后及术后生活质量可产生不可忽视的影响，进而影响患者术后整个康复进程[11-12]。有研究发现喉癌术后患者存在明显的心理问题，这些心理问题又反过来影响患者的预后及生活质量[13-14]。因此，临床医护人员在治疗恶性肿瘤的同时，更应当重视患者围手术期的心理状态。

影响喉癌患者围手术期心理状态及术后恢复的因素很多，例如手术方式、疾病本身、患者社会经济水平、文化程度、对疾病的认知等因素，本研究中采用随机入组的方式，并且干预组和对照组在性别、年龄、疾病病程、文化程度、手术方式等方面无统计学差异，在可控的混杂因素层面上保证了两组的可比性。本研究中无论是干预组还是对照组患者在干预前后，均存在不同程度的心理障碍，包括焦虑、抑郁情绪。经过手术治疗后，对照组患者的心理障碍逐渐减轻，焦虑、抑郁情绪逐渐减少，但是尚未体现出统计学差异。本研究中发现干预组相对于对照组患者，从焦虑、抑郁情绪到心理状态再到术后生活质量均明显改善，这也证实了采取系统康复护理措施对改善喉癌手术患者围手术期心理状态及术后恢复可行、有效。在本次系统康复护理干预过程中，通过手术前期与患者交流，并增加了患者的相互交流，了解手术患者存在的心理问题的基础之上，以同伴教育的方式，使患者更加容易形成对疾病和手术正确的认识，树立信心，改善心理状态，提高生活质量[15-16]。

综上所述，喉癌手术患者围手术期存在一定的心理健康问题，抑郁、焦虑情绪等不良心理状态普遍存在，通过系统康复护理可以改善患者不良心理状态，有利于患者术后恢复[17-18]。系统康复护理方案值得临床推广应用。然而本研究仍然存在一些不足之处：样本量有限，心理状态及焦虑抑郁情绪评估采用了最常用的SCL-90量表、SAS量表和SDS量表，对心理状态的评价还有待细化。因此，在进一步的研究中，可以考虑扩大样本量、采用癌症患者专用心理量表来进一步证实。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

[参考文献]

[1] 杜灵彬，毛伟敏，陈万青，等. 中国2003-2007年喉癌发病率和死亡率分析[J]. 中华流行病学杂志，2012，33(4):395-398.

[2] 罗瑞华，齐金星，翟翼飞. 中国居民喉癌死亡水平分析[J]. 中国卫生产业，2012，9(31):160.

[3] 韩德民. 喉癌-治疗与康复[M]. 北京:人民卫生出版社，2003:54.

[4] 陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告[R]. 北京:中国协和医科大学出版社，2008.

[5] 王静，李振东，黄冬宁. 根治手术与放疗辅助常规化疗对早期声门型喉癌局部控制率、生存率及并发症的影响[J]. 实用癌症杂志，2017，32(6):1021-1023，1027.

[6] 孙秀芝，许勤，闫果珍. 跨理论模型干预在喉癌术后患者吞咽功能训练中的应用[J]. 徐州医学院学报，2016，33(12):848-851.

[7] 赵春蓉，余文兴. 围手术期综合干预对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心理状态的干预效果[J]. 职业与健康，2015，31(23):3252-3255.

[8] 赵莹莹，马晓宇. 音乐疗法联合心理干预对喉癌术后气管切开患者焦虑及疼痛状态的影响[J]. 山西医药杂志，2017，46(13):1631-1633.

[9] 查慧芳，孙振，俞晨杰，等. 快速康复理念在喉全切除术围术期护理中的应用[J]. 中华现代护理杂志，2017，23(23):3028-3032.

[10] 吴迪，李杰. 临床护理路径在喉癌患者围手术期的应用[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016，24(2):152-153,147.

[11] 陈红涛，宋小花，董彩梅，等. 喉癌术后患者创伤后成长现状及对策研究[J]. 湖南中医杂志，2017，33(6):136-138,148.

[12] 杨华，张洪宇，高茹，等. 23例喉癌患者环状软骨上喉部分切除术后吞咽功能评估与康复训练[J]. 护理学报，2016，23(11):58-60.

[13] 李素芳，路平，杨乐. 心理干预对喉癌患者治疗过程中精神状态的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19(23):139-141.

[14] 汤小丽，文丽，王礼芹. 围手术期心理干预对喉癌患者负性情绪的影响[J]. 中国肿瘤临床与康复，2015，22(4):477-479.

[15] 卢文红，熊娜，吕正华，等. 同伴教育在喉癌患者术后康复中的作用研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(8):632-636.

[16] 胡洋. 心理护理和健康教育对老年肺癌患者生存质量的研究[J]. 中国冶金工业医学杂志，2017，34(4):422-423.

[17] 李超. 头颈肿瘤多学科综合治疗的现状与展望[J]. 肿瘤预防与治疗，2014，27(4):161-164.

[18] 林艳红，代林林，王影，等. 喉癌患者术后自理理论护理效果评价及对生活质量的影响[J]. 中华全科医学，2016，14(4):686-688.