护理流程再造在急诊严重创伤患者中的应用研究

曾奕云 李丹琴 鲁锦胜 罗欣茹

【摘要】 目的：探讨护理流程再造在急诊严重创伤患者中的应用效果。方法：纳入2014年1月-2017年9月本院急诊科收治的严重创伤患者120例为观察组给予护理流程再造管理，并选取2011年1月-2013年12月流程再造前的严重创伤患者120例为对照组给予常规护理流程管理。比较两组的抢救时间、基础生命支持抢救时间、抢救成功率、入院至手术时间、60 min内手术率、满意度。结果：观察组的抢救时间、基础生命支持抢救时间、入院至手术时间明显低于对照組，抢救成功率、60 min内手术、满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：护理流程再造科学规范，可以缩短严重创伤患者的抢救时间和入院至手术时间，提高抢救成功率和60 min内手术率，改善医患纠纷。

【关键词】 严重创伤； 护理流程再造； 应用； 效果

【Abstract】 Objective：To study the clinic effect of reconstruction of nursing process in patients with severe trauma.Method： A total of 120 patients with severe trauma from January 2014 to September 2017 treated by reconstruction of nursing process were selected as the observation group， while 120 patients from January 2011 to December 2013 treated by routine nursing process were selected as the control group.The rescue time，basic life support rescue time，successful rescue rate，admission to surgery time， rate of operation within 60 min，and satisfied rate were compared between the two groups.Result：The rescue time， basic life support rescue time，time of admission to the operation of patients in the observation group were significantly lower than those of the control group，while the successful rescue rate，the rate of operation within 60 min and satisfied rate in observation group were higher than those of the control group，there were statistical significance in both groups （P<0.05 ）.Conclusion：The reconstruction of nursing process were scientific，which can shorten the rescue time，admission to surgery time，improve the successful rescue rate and rate of operation within 60 min， improve the medical disputes.

【Key words】 Severe trauma； Reconstruction of nursing process； Application； Effect

First-authors address： Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.025

创伤是指由于机械因素等物理力量对人体组织或器官造成的破坏[1]。随着交通运输事故、现代工业事故、高处坠落等事件的频发，全球每年因伤致死人数超过千万[2]，且严重创伤的发生率呈现上升的趋势。严重创伤患者具有病情危重，病情复杂，发展迅速，变化快，漏诊误诊率高，需要多学科协作等特点[3]。严重创伤具有两个死亡高峰期，第一个是意外发生后数秒至数分钟内，第二个是意外发生后数分钟至数小时内，第二个死亡高峰期为“黄金时间”[4]。时间就是生命，因此及时、有效、快速地处理可以稳定患者生命体征，为后续治疗建立基础，改善预后[5]。缩短基础生命支持时间和入院至手术时间是目前严重创伤研究的热点[6-8]。过去急诊科由于采取分科诊治、先缴费再救治等模式，容易耽误患者的抢救时机，影响患者的预后。本院急诊科自2014年起对严重创伤患者的护理流程再造，以提高患者的基础生命支持抢救时间，缩短入院至手术时间，提高抢救成功率和60 min内手术率，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2014年1月-2017年9月急诊科收治的严重创伤患者120例为观察组，并选取2011年1月-2013年12月流程再造前的严重创伤患者120例为对照组。（1）纳入标准：①符合严重创伤的诊断标准；②ISS评分≥16分；③发生创伤时间至本院就诊时间<24 h。（2）排除标准：①医生到达就诊现场或患者到达急诊时已经死亡者；②放弃进一步治疗者；③ISS评分<16分。本研究通过广东省佛山市中医院伦理委员会的批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照传统的严重创伤护理流程进行处理，包括分诊护士站分诊，急诊科医生评估病情、开检查和治疗单，护士监测生命体征、包扎伤口、建立静脉通道，专科会诊，办理住院手续，送手术抢救室抢救或病房住院。

1.2.2 观察组 按照护理流程再造进行处理，（1）成立护理流程再造管理小组：组长1名，副组长2名，组员5名。成员入选标准：本科学历及以上，工作年限≥10年。前期管理小组通过调阅工作记录、现场访谈和现场观察等方式对传统的护理流程的利弊进行分析，寻找存在的原因和问题，然后分析问题、提出解决方法，制定新的护理流程方案，进行前期试验初步探讨效果，再继续进行改进后形成方案后进一步实施。（2）加强培训：根据制定的护理流程，采用情景模拟法、演示法等途径使护士掌握新的护理流程。（3）不断进行流程再造，根据新出现的问题和不足，定时进行总结并举行研讨会，分析原因和提出解决方法，持续不断进行流程改造。（4）护理流程再造。①物品准备：各种检验单、检查单和护理记录单均盖“绿色通道”专用章，摆放在抢救室固定位置；心电监护仪、呼吸机、气管插管和抢救物品等摆放在距抢救床1 m内柜子；设计抢救护理单，包括一般信息、院前急救处理、病情、生命体征、处理等措施，采用打勾或英文字母等方式记录，缩短时间。②制定严重创伤护理应急预案：预案详细规定了护理人员组成、职责、护理流程等情况。③成立创伤护理小组：成立创伤护理小组4组，护理组长由具有急诊创伤护理背景的主管护师及以上护师担任，下设护士2～3名，辅助护士1～2名。严重创伤患者达到急诊后，创伤医疗小组和护理小组立即配合，分工合作，对患者进行抢救。护理组成进行统筹小组工作，协调与会诊科室、检验科、功能检查科、影像科、手术室等的协调工作。1名护士负责管理气道，如气管插管、胃管、尿管，进行开放气道、吸氧和吸痰等工作，确保呼吸道通畅；1名护士负责建立静脉通道，采集血液标本，遵医嘱给予药物治疗等；1名护士负责生命体征等监测，密切观察病情并记录，进行简单的止血包扎固定，及时向医生反馈患者的生命体征等病情。④程序化抢救护理流程：再造后的护理程序为分诊台护士分诊-医护初步评估病情-呼吸道管理-循环管理-系统查体-维持患者生命体征-送入手术室抢救。分诊台接诊严重创伤患者后在5 s内快速进行分诊，紧急送入抢救室并立即通知创伤小组医生立即进行抢救。医护配合对患者病情进行综合评估，重点观察患者的意识和血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等生命体征，及时识别合并创伤性休克等危及生命的情况，及时报告医生进行处理；1名护士负责管理气道，保持呼吸道通畅；1名护士负责建立静脉通道和给药；1名护士负责包扎、监测生命体征、密切观察病情；护理组长负责协调，保证检验、检查等结果快速出报告，通知会诊医生立即进行急会诊，做好术前准备，通知手术室做好术前准备。

1.3 观察指标与评价标准 （1）抢救时间：从创伤患者进入抢救室，护士挂表记录至流程执行完毕的时间；（2）抢救成功定义为患者经抢救后生命体征平稳，无呼吸、循环衰竭，收住院或送手术室进行手术；（3）入院至手术时间：从分诊台护士接诊患者至送入手术室时间；（4）60 min内手术率：从分诊台护士接诊患者后60 min内送入手术室进行手术的比例；（5）基础生命支持抢救时间：从采取基础生命支持开始至基础生命支持措施发挥疗效的时间；（6）满意度：患者对护理的满意程度，分为非常满意、满意、基本满意、不满意四种，采用本院自制的满意度调查表。总满意=非常满意+满意+基本满意。

1.4 统计学处理 使用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，组间比较采用 字2 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 观察组男87例，女33例；年龄9～76岁，平均（40.34±4.6）岁；致伤原因：交通事故76例，撞击伤24例，锐器致伤16例，其他4例；损伤部位：骨折87例，颅脑损伤15例，胸部损伤12例，腹部损伤6例；开放性损伤98例，闭合伤22例。对照组男83例，女37例；年龄10～76岁，平均（41.24±9.63）岁；致伤原因：交通事故72例，撞击伤26例，锐器致伤16例，其他6例；损伤部位：骨折90例，颅脑损伤13例，胸部损伤15例，腹部损伤2例；开放性损伤101例，闭合伤19例。两组的性别比、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组基础生命支持抢救时间、抢救时间、入院至手术时间比较 进行护理流程再造后，观察组基础生命支持抢救时间、抢救时间和入院至手术时间明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组抢救成功率、60 min内手术率的比较 进行护理流程再造后，观察组的抢救成功率和60 min内手术率明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者的护理满意情况比较 进行护理流程再造后，观察组总满意率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（ 字2=5.822，P=0.016）。见表3。

3 讨论

3.1 护理流程再造优化了严重创伤的时效性 严重创伤具有3个死亡高峰期，第一个高峰期为创伤后数分钟内，第二个高峰期为创伤后6～8 h，第三个高峰期为创伤发生后数天至数周内。第一个高峰期在院前，受患者病情、现场条件、目击者等的限制，无法进行抢救；第二个高峰期为急诊科抢救时间；第三个高峰期受前期治疗和多学科救治水平的影响。因此，第二个高峰期为严重创伤患者重要的抢救时期，可以为后续治疗提供条件和基础，改善患者的预后。有学者提出严重创伤患者“黄金1 h”和“白金10 min”的救治原则[9-11]。时间就是生命，在黄金时间内进行及时快速的有效处理，可以提高患者的生存率，因此提高创伤急救的时效性，是创伤医护专家的共识。传统的常规护理采用先交费后处理、检查的方法，检验和检查结果等待时间长，专科会诊等待时间长，术前准备时间慢和护士操作不熟练等原因，延误了患者抢救的时效性，耽误了黄金救治时间，影響患者的预后[12]。本院对传统护理存在的延误时间问题进行分析后，提出解决办法，采取分诊台及时分诊，开通绿色通道，先处理后缴费，医护同时配合评估病情处理，组长协调科室等方法后，提高了抢救的时效性。本研究结果显示，实施护理流程再造后，抢救时间、基础生命支持抢救时间、入院至手术时间比再造前的明显降低，抢救成功率和60 min内手术率明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05），表明护理流程再造提高了严重创伤抢救的时效性。

3.2 护理流程再造优化了人员配置 传统的护理由于人员分工不明确，抢救过程中常常出现混乱的局面[13]。成立护理管组小组后，由组长负责统筹安排工作，协调科室。2～3名护士分工合作，1名负责管理气道，1名负责管理循环、建立静脉通道，1名负责监测生命体征、观察病情。护士之间分工明确，密确配合，使各项工作有条不紊地进行，整体上提高了抢救的时效性和有效性，改善患者的预后。

3.3 护理流程再造提高护士的专业知识水平 护理流程再造要求成立护理管理小组，管理小组进行调研，对传统护理存在的问题进行分析和解决后，制定新的护理流程方案，前期试验后进行修改。制定新的流程后成立护理小组，通过情景模拟、病历再现等方式对每个小组成员进行培训，使其熟练掌握创伤的护理流程，并定期对所有成员进行考核，及时发现问题并改进。流程实施后存在的问题，随时收集，定期举行研讨会，对新的问题进行分析和提出解决方法，持续改进，最终提高护士的专业知识水平[14]。

3.4 护理流程再造优化了抢救物品配置 传统护理中没有规定抢救物品的配置，抢救室规划不合理，且杂物较多[15]。进行护理流程后，要求抢救物品放置在距离抢救床1 m内的柜子，呼吸机、除颤器等抢救仪器放置在固定位置。这样可以减少抢救时出现找不到抢救物品、增加抢救时间的情况，使抢救工作有条不紊地进行。

3.5 护理流程再造提高了护理满意度 传统的护理由于抢救成功率低、入院至手术时间长等原因，患者的预后相对一般，造成医患纠纷多，患者对医护满意度较差。而实施护理流程再造，可以进行资源优化整合，降低抢救时间，提高抢救成功率，增加患者的配合，取得患者的信任，减少医患纠纷，提高护理满意度。本研究显示，实施护理流程再造后，观察组的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文编辑：周亚杰）