勺型与非勺型高血压痰瘀互结型患者的血栓弹力图研究80例

2018-04-24陈宇宁唐凌东

福建中医药 2018年2期

陈宇宁，严萍，唐凌东

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003；2.福建中医药大学，福建福州 350122）

高血压的患病率、发病率及血压水平随着年龄增长而升高［1］。正常人的全天血压呈现出明显的波动性，约在 6∶00－10∶00 时升高，14∶00－15∶00 时降低，16∶00－18∶00 时再次上升，而后约在 2∶00－3∶00时缓慢降至最低值。正常人24 h动态血压波动曲线多呈双峰一谷型，夜间血压均值比白天降低＞10%，呈现勺型，反之可称为非勺型。有研究表明：血压变异性是造成非勺型者靶器官损害程度比勺型者严重的原因之一［2］。目前多认为恢复正常血压昼夜节律是有益的。祖国医学认为高血压属于“眩晕”范畴，王丽颖等［3］调查统计发现：痰瘀互结型高血压占高血压的比例高，对该型研究的意义较大。

血栓弹力图（thromboelastography，TEG）可动态反映血液凝固及纤溶过程（包括血凝块的形成、变化及溶解）［4］。本文旨在借助血栓弹力图研究勺型与非勺型高血压痰瘀互结型患者的凝血状态，为针对血压昼夜节律制定更为合理的降压方案提供证据，进一步促进抗凝药物的合理使用，以期结合中医药治疗，使患者更多获益。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准参照国内推荐标准2010年《中国高血压防治指南》［5］制定：24 h平均血压值≥l30／80 mmHg，白天均值≥135／85 mmHg，夜间均值≥125／75 mmHg即可诊断为高血压。正常人以及大部分高血压病患，其平均夜间收缩压和舒张压相较白天降低＞10%，称为勺型血压；也有小部分人平均夜间血压未见明显下降，全天血压趋于平稳，平均夜间收缩压和舒张压较白昼降幅＜10%，称非勺型血压［6］。

1.2 中医辨证标准根据2008年中华中医药学会心病分会发布的《高血压病中医诊疗方案（初稿）》［7］辨为痰瘀互结证，舌脉：舌质暗红，苔黄腻或白腻，脉弦数。主症：头重或痛。次症：风痰上扰者头重如裹，胸脘痞闷，纳呆恶心，身重困倦；瘀血阻络者头痛如刺，痛有定处，胸痛心悸、手足麻木。具备主症及次症中2项或以上，同时参考舌象、脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 ① 符合上述西医诊断标准和中医辨证标准。② 年龄45～75岁。③ 临床资料齐全：病例资料能提供中医辨证所必需的舌、脉、主症和次症，入院后第2天空腹检测血栓弹力图，并有24 h动态血压等具体数据可查。④ 自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 继发性高血压者。② 患脑、心、肝、肾等重要脏器的严重疾病者。③ 患有精神病或恶性肿瘤者。④ 严重血液系统疾病者。⑤ 正在参与其它影响血压变化的药物临床试验者。

1.5 一般资料本研究回顾性收集2013年10月—2016年10月在福建省中医药大学附属第二人民医院住院治疗的痰瘀互结型高血压患者80例，其中勺型50例，非勺型30例。2组一般资料经齐同性检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（x±s）

1.6 检测方法

1.6.1 TEG检测使用5000型TEG凝血分析仪及其相关配套试剂，包括高岭土、激活剂F（由爬虫酶和血小板IIIXa因子混合而成）、花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP），仪器及试剂均由美国血液技术公司生产。清晨空腹抽取静脉血标本，注入枸橼酸钠抗凝管。采用四通道测试，第一通道：枸橼酸化高岭土激活全血测试；第二通道：激活剂F激活的样品测试；第三通道：AA激活样品测试；第四通道：ADP激活样品测试。其常规检测项目包括：R：凝血反应时间，主要反映凝血因子活性；K：血凝块成形时间；Angle：描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角；K和Angle主要反映纤维蛋白原功能；MA：描记图最大幅度，主要反映血小板聚集功能；CI：凝血指数，反映综合凝血功能；LY30：指在MA值确定后的30 min内血凝块溶解所占比例，反映纤维蛋白溶解速率，即纤溶系统功能。

表2 2组24 h动态血压监测结果比较（x±s）mmHg

1.6.2 动态血压测量采用Space Labs 90217型无创动态血压监测仪（美国太空实验室）。测量方法：设定 6∶00－22∶00 每隔 20 min 测量 1 次，22∶00-6∶00每隔30 min测量1次，总检测时间≥24 h，且全天有效测量次数≥80%方可认为动态血压监测结果符合标准。检测仪的袖带缚于右上臂，要求在测量时患者停止上臂活动，并尽可能保持安静。

1.7 统计学方法数据采用SPSS18．0软件进行统计学处理。对符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组24 h动态血压结果比较见表2。

2.2 2组TEG指标比较见表3。

表3 2组TEG指标比较

3 讨论

高血压患者存在靶器官损害且程度不一，是导致急性心脑血管血管事件、肾脏疾病等发病及病死率上升的重要危险因素，所以在防治高血压的过程中，除严格控制血压外，减少靶器官的损害亦十分重要［6］。正常人及大部分高血压患者的24 h血压存在昼夜节律波动，表现为“勺型”血压。在保护心血管结构和功能方面，这种血压的昼夜节律变化具有重要作用。而非勺型高血压患者，夜间平均血压较高，这将增加患者的靶器官损害，多可导致左室质量指数和颈动脉中层厚度的增加及微量蛋白尿的产生等［8-11］，从而增加心脑血管事件的发生率。

血栓弹力图是应用血栓弹力图仪动态检测凝血、血小板聚集、纤维蛋白溶解过程中凝血块的黏弹性变化所绘制的动力学描记图。心血管疾病的发病基础是血小板参与的血液高凝状态，对于这种血液高凝状态，TEG是一种良好的检测指标，其可以动态地监测凝血全貌，无法用常规凝血检测代替。因其快速、简便的检测方式，现多应用于指导术中输血、高凝状态的监测及纠正、创伤病人的救治及凝血机制的研究，而在心血管疾病方面，主要应用于凝血监测、评估抗血小板药物（阿司匹林、氯比格雷等）疗效及抵抗、进展等［12］。故对心血管疾病的临床诊治以及预后判断等，TEG仍具有重要的临床价值。

本研究结果显示：非勺型高血压痰瘀互结型患者呈现出更为高凝的血液状态，更易形成血栓，造成心脑血管损害。故对高血压痰瘀互结型的患者，一方面要综合评估其危险因素及靶器官损害，另一方面还应重视凝血及纤溶信息、血压节律及变异性，提倡监测动态血压及血栓弹力图。在临床治疗中，我们在强化血压控制外，还应格外重视血压的昼夜节律变化，合理用药，以期减轻患者靶器官的损害，减少临床各种并发症及心脑血管事件的发生，防止未针对血压节律波动治疗的常规用药方式引起血压波动和凝血状态的改变，进而对患者造成进一步损伤。

笔者临床中发现痰瘀互结型在高血压病患者中的占有比例大，痰瘀互结是“眩晕”发病的重要病机。人们长期过食肥甘厚腻，饮食不节，且生活节奏快，故多好逸少动，食滞不化，脾胃受损，湿聚痰生，痰浊阻络，脉络不通，瘀血内停，因痰致瘀，痰瘀互结，经脉受损，从而出现一系列的临床病症。孙东建等［13］认为血压的变异性受阴阳消长、气机升降的影响，血压的高低主要由阳气主宰，阳气最盛时，血压最高，阳气内敛时，血压最低。本研究发现当患者失去正常的血压昼夜节律性时，其血栓事件风险增加，故倡导针对血压节律给药，其与《黄帝内经》中的“择时给药”思想和现代“时间治疗学”相符，亦是中医“天人相应”“因时制宜”的实践拓展。

对高血压痰瘀互结型患者，在西医降压治疗基础上，可适当结合中医药化痰祛瘀通络等治法降低血液黏度及血压变异性，减少靶器官的损害。目前高血压痰瘀互结型的的中医临床辨证标准仍需进一步规范及完善，其在治疗高血压病、降低血压变异性、改变血黏度的机制需进一步研究。

参考文献：

［1］马维红，李琦.高血压流行及危险因素调查现状［J］.内科，2010，5（2）：173-176.

［2］王毅.血压变异性与高血压的治疗［J］.中国卫生产业，2013，10（13）：161，163.

［3］王丽颖，李元，李娜.1508例高血压病患者中医证候分布调查研究［J］.中华中医药杂志，2010，25（12）：1960-1963.

［4］郝宝岚，王艳，崔宏，等.肝癌患者血栓弹力图的检测意义［J］.河南医学研究，2013，22（1）：69-71.

［5］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［S］.中华心血管病杂志，2011，39（7）：701-708.

［6］黄小云，韦建瑞.非勺型血压和靶器官损害［J］.岭南心血管病杂志，2008，14（1）：71-74.

［7］韩学杰.高血压病中医诊疗方案（初稿）［S］.中华中医药杂志，2008，23（7）：611-613.

［8］田志明，张海锋，韩建平，等.非勺型高血压病的时间治疗学探讨［J］.北京医学杂志，2008，30（1）：87-89.

［9］王正斌，黄振文，张菲斐，等.血压昼夜节律与颈动脉内膜中膜厚度的关系及药物干预［J］.中华高血压杂志，2009，17（4）：365-366.

［10］宋志芳，郑泽琪.原发性高血压患者动态血压节律异常对利钠肽及左室质量的影响［J］.临床心血管病杂志，2009，25（3）：199-201.