孕晚期妇女阴道微生态流行病学调查分析

丁燕玲，傅锦坚，吴宇碧，廖滔，罗雪，吕晓兰

1. 检验科；2. 产科，柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001

人体阴道定植的微生物群落维持着平衡及相互制约的状态，自1892年由Gustav Döderlein首次报道乳杆菌是阴道内环境定植的有益菌以来，阴道内的乳杆菌被认为与女性的健康息息相关，且能保护育龄妇女阴道免受外来病原体的侵袭，这得益于乳杆菌产生的低pH值(<4.5)[1]。阴道微生物菌落从女性的出生到青春期、育龄期及更年期经历了主要的组成变化，但少有研究报道妊娠妇女与非妊娠妇女阴道微生物菌落组成之间的差异性[1-2]。本研究对上述两组人群的阴道微生态情况进行了分析。

1 材料与方法

1.1研究对象 本研究采用病例对照研究，病例组选择妊娠晚期妇女(孕周为37周及以上，且无不适及任何妊娠综合征)4 852名，对照组为健康体检妇女2 500名。两组在年龄方面差异无统计学意义。

1.2阴道微生态检测 采集研究对象下阴道2/3的白带样本，根据试剂盒要求稀释后进行干湿涂片、测量pH值、白细胞酯酶、唾液酸苷酶、H2O2等，结合干湿片及生化结果，综合判定研究对象的阴道微生态状况。阴道微生态检测试剂盒购自山东仕达思生物产业有限公司，生产批号为17041301。阴道加德纳/普雷沃菌的检测采用革兰染色法，在镜下检测发现革兰阴性小杆菌，对比湿片染色出现线索细胞即可判定。乳杆菌的量化标准：镜下计数革兰阳性大杆菌占所有菌群的比例即可定义为乳杆菌占阴道总菌群的比例。Nugent评分标准：在油镜下观察细菌形态，对革兰阳性大杆菌(乳杆菌)、革兰阴性小杆菌(阴道加德纳/普雷沃菌)及革兰阴性弧菌(动弯杆菌)进行评分，涂片总分是以上4种细菌形态分值之和，见表1。

表1 Nugent评分标准

注：BV的诊断标准为≥7分，4～6分为临界范围，0～3分为正常。

1.3阴道微生态平衡的评价标准 按照廖秦平教授[3]提出的阴道微生态评价标准，当阴道菌群的密集度为++～+++、菌群多样性为++～+++、乳杆菌的比例≥70%且功能正常(即H2O2阳性)、其他杂菌比例≤30%、清洁度为Ⅰ度、阴道pH值<4.5时，定义为阴道微生态处于平衡状态。

1.4统计分析 等级资料及不连续变量采用卡方检验，连续型变量采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义，并纳入到多元logistic回归分析中，得出影响妊娠期妇女阴道微生态平衡的主要因素。

2 结 果

2.1健康体检妇女及孕晚期妇女阴道微生态的基本情况分析 共纳入4 852名孕晚期妇女及2 500名正常体检妇女进行阴道微生态的基本情况比较，比较结果见表2。两组的年龄差异无统计学意义。孕晚期组清洁度为Ⅲ～Ⅳ度所占的比例比健康体检组更大，出现酵母样真菌感染/定植的机会更多，其菌群密集度及多样性差于健康体检组。此外，唾液酸苷酶阳性比例多于健康体检组，提示孕晚期妇女有更多机会受到厌氧菌的感染/定植，因此患细菌性阴道炎(bacterial vaginosis，BV)的机会多于健康体检组，上述比较的所有P值均<0.05。孕晚期妇女患酵母样真菌及加德纳/混合感染的风险高于健康体检组(P<0.001)。

表2 两组妇女阴道微生态基本情况分析

(续表)

2.2影响孕晚期妇女阴道微生态失衡的主要因素 对表2所有P<0.05的变量均纳入多元Logistic回归分析，得出主要影响阴道微生态失衡的因素为：H2O2阴性(OR=0.84，P=0.012)、唾液酸苷酶阳性(OR=2.25，P<0.001)、乳杆菌比例少(OR=2.73，P<0.001)、AV评分较高(OR=1.12，P=0.039)、酵母样真菌感染/定植(OR=2.22，P<0.001)、酵母样真菌与加德纳/普雷沃菌混合感染(OR=1.82，P=0.032)、Nugent评分较高(OR=1.41，P<0.001)及阴道Ⅲ～Ⅳ级的清洁度人数较多(OR=1.28，P=0.028)，见表3。

3 讨 论

3.1乳杆菌是维持阴道微生态平衡的重要因素 阴道微生态系统的动态环境受激素波动、月经、冲洗、怀孕、母乳喂养及性行为等诸多因素影响，正常情况下育龄女性的阴道微生态处于动态平衡，菌群中70%～90%为乳杆菌。某些情况如妊娠等会改变女性的阴道微生态环境[1]。国外研究结果显示[4-6]，健康人群阴道内长期定植着占优势的乳杆菌，其中加氏乳杆菌和卷曲乳杆菌是嗜酸乳杆菌复合物的成员之一，是阴道内产生过氧化氢的优势菌株。体外研究结果表明，嗜酸乳杆菌产生的酸及过氧化氢能够抑制BV相关的微生物如阴道加德纳菌、拟杆菌及厌氧球菌的生长，而数量过少的乳杆菌由于生成的细菌素、过氧化氢过少，而增加了乙酸、琥珀酸等导致阴道加德纳菌、葡萄球菌、普雷沃菌、消化链球菌的生长[4]。本文结果与上述研究结果一致，孕期妇女的阴道乳杆菌比例较正常健康体检妇女少，产生的H2O2减少，从而导致依赖乳杆菌产过氧化氢以维持阴道酸性环境(pH<4.5)的机会较低，体内酵母样真菌及阴道加德纳菌的阳性检出率增高。

表3 孕晚期妇女阴道微生态失衡的主要影响因素分析

3.2细菌性阴道炎及真菌性阴道炎是影响孕晚期妇女阴道微生态失衡的重要原因之一 怀孕是女性作为母亲适应及滋养其胎儿使得宿主环境发生剧烈变化的时期，由于此时期激素及生殖器官内分泌环境的巨大变化，导致阴道微生态内环境亦发生急剧改变，如清洁度改变、乳杆菌比例下降，从而导致厌氧菌、酵母样真菌定植的增多等，其中最常见的疾病为细菌性阴道炎[2]。细菌性阴道炎是育龄妇女最常见的生殖道炎症，可导致多种不良健康后果，如导致早产、盆腔炎及HIV或其他性传播疾病的感染危险性增高等[7]。BV的一大特征是阴道内的乳杆菌被厌氧菌、革兰阳性球菌及生殖道支原体等取代，由此导致阴道内pH值升高，产生的H2O2减少，Nugent评分增加，厌氧菌指示剂如唾液酸苷酶阳性几率增高[8]。本研究结果显示，孕晚期妇女阴道微生态中的Nugent评分高于正常对照组，且其化学指示剂的唾液酸苷酶阳性亦高于对照组，表明孕晚期妇女发生细菌性阴道炎的几率高于正常的非孕妇女，说明细菌性阴道炎是引起孕晚期妇女发生阴道微生态失衡的重要原因之一。

3.3检测孕晚期妇女阴道微生态的重要性 现阶段国内大部分研究均采用白带超高倍的方法检测育龄妇女的阴道菌群情况，得出结果较为粗略，尚未能从乳杆菌比例、菌群构成、Nugent评分、化学指示剂等各方面给出较为准确的阴道微生态结果，从而有利的辅助临床进行正确的诊疗。本研究与上述国内大部分的调查研究结果相比，具有一定的先进性。以乳杆菌比例、菌群构成、Nugent评分、化学指示剂等相关指标检测综合得出的阴道微生态结果更准确，妇产科医生可针对阴道微生态的综合结果给予精准治疗，针对性杀灭病原体后，再根据阴道内乳杆菌的比例调整乳杆菌数量，从而建立平衡的阴道微生态，减少由于阴道微生态失衡带来的不良妊娠结局机会。

3.4本研究结果的局限性 研究孕期阴道微生态菌群稳定性以寻找阴道微生态环境与不良妊娠结局的队列研究显示，有正常宫颈长度的妊娠妇女其阴道内的乳杆菌含量较多，而厌氧菌或需氧菌的含量较少；相反，阴道内乳杆菌含量低的妇女其妊娠周数较短，且会引发早产的风险[4-5]。按照Nugent评分来定义的细菌性阴道炎，妊娠妇女BV阳性者，其发生自发性早产(<37周)的风险高于BV阴性的妊娠妇女，尤其是孕早期即诊断为BV者[6]。另有一项队列研究显示，按照Nugent评分来定义的BV，妊娠妇女BV阳性者其阴道内存在高水平的动弯杆菌和/或加德纳菌，该类细菌被认为与先兆早产存在显著相关性[9]。在宫颈长度较短(<25 mm)且存在早产史或晚发型流产史的妊娠妇女中，Bretelle等[10]发现高水平的动弯杆菌可显著增加晚发型流产的风险(调整后的HR=4.7，P=0.01)。也有研究表明具有高水平的加德纳菌和动弯杆菌以及存在早产症状的妇女，其发生先兆早产的风险较高[11]。本文仅探讨了孕晚期妇女阴道微生态状况，尚未取得阴道微生态失衡结果与不良妊娠结局的发生风险相关性，此为本研究的局限性。

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