髌股关节置换与否对全膝关节置换术中患者膝关节功能的影响

黄 涛，马 凯 （湖北省襄阳市中医医院，湖北 襄阳 441099）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节疾病的金标准，其疗效虽已得到初步证实，但仍有很多地方存在争议［1］。术中是否须行髌股关节置换是争议焦点之一。主要争议点在于髌股关节置换主要是置换髌骨部分，髌骨关节面发生退变后变得不平整，导致关节面的力学性能出现变化，不良反应升高，这是支持髌股关节置换的学者的观点；而不支持髌股关节置换的学者认为置换后髌骨容易出现松动、关节不稳、半脱位等并发症［2］。为了探讨髌股关节置换与否对膝关节置换患者术后各项症状和膝关节功能的影响，我们对本科收治的60例患者进行回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究选取我院2013年4月～2015年12月；均诊断为膝关节关节炎或关节畸形，行膝关节置换术患者60例（60膝）；其中骨性关节炎36例，类风湿性关节炎11例，其他自身免疫病机胶原病所致的关节畸形13例。60例患者按随机数字法随机分为观察组和对照组，每组30例，观察组TKA术中不置换髌股关节，对照组置换髌股关节。对照组男14例，女16例，年龄54～77岁，平均（64.1±4.2）岁，平均体重（65.6±5.1）kg，体重指数（24.1±1.3）kg／m2，平均病程（3.2±04）年；观察组男16例，女14例，年龄53～76岁，平均（63.5±4.3）岁，平均体重（66.1±5.0）kg，体重指数（24.4±1.5）kg／m2，平均病程（3.3±0.4）年。两组组间一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①终末期膝关节炎伴关节畸形和活动障碍；②保守治疗无效＞半年；③预计生存时间＞1年；④自愿参与研究；⑤两组均选择标准股骨假体，术中平衡屈曲间隙、股骨假体外旋及内外侧间隙。排除标准：①膝关节严重畸形（内翻或外翻角＞15°）；②习惯性髌骨脱位及髌骨切除患者；③近期有感染史，血沉和C-反应蛋白异常患者；④伴严重精神障碍，无法配合检查与随访者；⑤伴有全身重要脏器功能不全者。

1.2 手术方法：两组均由同一组医生进行手术。所有假体均由美国捷迈公司生产。全膝置换采用Scorpio假体，髌骨采用Avon假体。患者取仰卧位，患肢上止血带；连续硬膜外麻醉生效后，常规消毒、无菌布局。两组都行全膝关节置换术，采用膝关节正中切口，其中观察组在髌骨截骨后保留一定厚度的髌骨，一般＞12 mm，去除髌骨周围骨赘，修复关节面，并去除髌骨周围软组织，进行去神经化处理。假体采用骨水泥固定。对照组置换髌骨，股骨和胫骨平台假体安置与观察组相同。在内外髁之间安放截骨器，沿隧道行髌间截骨，选择合适大小的髌骨假体，并以骨水泥固定。术后放置引流管1根，缝合切口，加压包扎。

1.3 术后处理：术后常规予低分子肝素抗凝和头孢替安预防感染。低分子肝素给药方法：分别在手术后8 h与术后1～10 d皮下给药，5 000 U，1次／d；头孢替安给药方案：2次／d，连续3 d静脉滴注。镇痛泵效果消失后给予美洛昔康分散片或依托考昔片口服镇痛。术后1 d开始嘱患者行肌肉和膝关节功能锻炼，包括被动屈曲与伸展运动。术后2 d可在助行器辅助下地行走并进行主动屈膝锻炼，按期拆线，1个月后正常下地活动。

1.4 评价指标：膝关节功能采用美国膝关节学会评分系统（KSS）和美国纽约特种外科医院制定的HSS评分进行评价［3］，髌骨轨迹和稳定性采用PS评分评价；采用视觉模拟评分（VAS）评价术后疼痛程度，分为0～10分，分数升高，疼痛加重；定期复查X线，观察并统计髌骨倾斜角、髌骨适合角、胫骨角、髌韧带比值。

1.5 统计学分析：所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s），行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后膝关节功能和膝前痛比较：与手术前相比，两组患者术后6周、术后3个月、术后6个月、术后1年的膝关节HSS和KSS评分、PS评分明显升高，VAS评分明显降低，组内差异有统计学意义（P＜0.05）；与观察组相比，对照组患者术后6个月、术后1年的KSS评分、HSS评分、PS评分升高，VAS评分降低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后1年影像学指标比较：两组患者术后1年的髌骨倾斜角、髌骨适合角、胫骨角、髌韧带比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者术前术后膝关节功能和膝前痛比较（x±s，分）

表2 两组患者术后1年影像学指标比较（x±s，度）

3 讨论

对于全膝关节置换术中髌股关节置换与否存在三组观点，分别是置换、选择性置换和不置换。根据之前的临床研究和流行病学分析，三种方法各有优缺点，因此导致临床争议也较多。本研究据此进行了初步探讨。研究中笔者对观察组（非髌骨置换组）清理髌周软组织，去除增生骨赘，磨平边缘，恢复髌骨原有解剖形态，电刀灼烧髌缘并去神经化，尽管如此，在术后膝关节功能评分和VAS评分中，观察组仍低于对照组，说明置换髌骨关节在TKA中具有明显的优越性。但由于患者通常在术后早期由于关节疼痛或下肢力量不足。而导致不敢活动，因此术后6周与术后3个月两组KSS和HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。张国宁等人［3］研究也与本研究结果相一致，他们对一定数量的TKA并髌骨置换的患者分别进行5年随访，结果发现其膝关节功能改善程度较非髌骨置换患者更为满意。

膝前痛是全膝关节置换术后最常见的并发症之一，不仅影响患者术后的功能锻炼，以及生活质量，还容易导致假体松动，出现二期关节翻修。对照组术后VAS评分明显低于观察组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明行髌骨关节置换后患者术后疼痛更轻。目前认为膝前痛的发生与多种因素相关，包括手术技术、肌腱炎、髌骨轨迹异常、交感神经性营养不良等。手术技术占有重要方面，术中应仔细检查假体内旋、胫骨与股骨的假体匹配程度、适当填塞股骨与髌骨之间的腔隙，以降低膝前痛的发生率和疼痛程度［4］。

本研究对两组患者术后1年的髌骨倾斜角、髌骨适合角、胫骨角、髌韧带比值进行统计，结果提示两组组间差异无明显统计学意义（P＞0.05），且均在正常范围之内。结果表明无论髌骨置换与否，TKA术中均松解了内外侧韧带与软组织，纠正了关节畸形与髌骨运动轨迹异常，因此术后力学测量结果较好。但我们并不能据此认为术后膝前痛的发生、疼痛程度与髌骨不稳定无相关性，需进一步研究分析证实。有研究［5］提出，髌骨斜角与髌骨错位与内外侧韧带的紧张程度、软组织平衡以及胫骨与股骨的假体旋转等因素均有关，下一步本课题组将对此进行研究。

病例的选择和手术操作对髌骨关节置换术成功与否有着不同程度的影响，以往大量研究表明实施髌骨关节置换术的关键是对病例的选择与优化，不能将髌骨关节置换术应用于所有髌骨关节疾病患者上面，其存在着一定的适应证及禁忌证。髌骨关节置换术最佳适应证包括滑车发育异常而造成的髌骨关节炎，而该手术的绝对禁忌证是易于弥漫性进展的髌骨关节疾患以及进展性胫骨关节炎。有研究［6］表明髌骨关节置换术成功与否还与患者自身情况、年龄以及原发疾病有着一定的关系，但该结论尚存在一定的争议，有待以后做进一步观察考证。另外手术的操作也是影响手术成功与否的一个重要因素，常见的操作失误是假体安放异常导致关节积液以及继发性感染、假体不稳定、髌骨轨迹异常、关节松动等并发症的发生。因此对髌骨关节的结构以及生理功能的掌握是手术成功的前提之一，而手术中的严格规范操作以及随机应变也相当重要。

综上所述，在全膝关节置换术中同时行髌股关节置换可有效提高患者术后膝关节功能和髌骨功能，同时缓解术后膝前疼痛，值得临床推广。但由于本研究例数较少，随访时间较短，其远期随访结果和其他生物力学指标有待进一步的研究证实。

［1］ 张轶超，张 洪.全膝关节置换术中髌骨置换与否对早期疗效及膝前痛的影响［J］.中华骨科杂志，2013，33（3）：234.

［2］ 尹爱民，廖威明.氨甲环酸关节腔内给药对单侧人工全膝关节置换术患者术后引流量的影响分析［J］.安徽医药，2016，20（6）：1185.

［3］ 吴伟东，严世贵，吴立东，等.GenesisⅡ 与 PFC两种假体全膝关节置换术后膝前痛的比较研究［J］.中华骨科杂志，2012，32（12）：1098.

［4］ 张国宁，王 友.全膝关节置换术后髌骨位置及活动度对全膝关节功能的影响［J］.中华关节外科杂志，2012，5（6）：13.

［5］ 陈廖斌，王 华，王 欣，等.旋转平台与固定平台全膝关节置换术的对比研究及髌骨置换与否对疗效的影响［J］.中华关节外科杂志，2011，4（6）：22.

［6］ 许正文，傅永慧.髌骨置换在全膝关节置换术中的现状与发展［J］.中华临床医师杂志，2012，6（17）：5016.