筋膜扩张器联合钬激光治疗医源性短段尿道狭窄疗效观察

2018-04-24张红森郭国营

新乡医学院学报 2018年4期

张红森，郭国营

(新乡市中心医院泌尿外二科，河南新乡 453000)

医源性尿道狭窄多由经尿道腔内操作时损伤尿道黏膜引起，近年来，随着腔内泌尿外科的发展，医源性尿道狭窄发生率逐渐升高。目前，尿道狭窄的治疗方式主要有尿道扩张、经尿道腔内切开术、尿道成形术等，但临床疗效报道不一。本研究旨在探讨筋膜扩张器联合钬激光治疗医源性尿道狭窄的临床效果及安全性，旨在为临床医师选择医源性尿道狭窄的治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年5月至2016年3月新乡市中心医院泌尿外二科收治的医源性尿道狭窄男性患者，入选标准：(1)既往行尿道腔内手术或操作后出现排尿阻塞性症状；(2)最大尿流率<10 mL·s-1(尿量大于200 mL时测定)；(3)逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影证实短段尿道狭窄(狭窄长度≤2 cm)。排除标准：(1)尿道管腔完全闭塞；(2)神经源性膀胱；(3)年龄<18岁；(4)多发尿道狭窄；(5)复发性狭窄及随访失败。按照上述标准，共纳入医源性尿道狭窄患者48例，根据治疗方法将患者分为观察组和对照组。观察组22例，年龄 25～85(56.1±5.4)岁；狭窄部位：前尿道狭窄5例，后尿道狭窄17例；狭窄长度≤1.5 cm者18例，1.5～2.0 cm者4例；医源性损伤原因：经尿道腔镜术后(电切镜、膀胱镜、输尿管镜)18例，导尿后3例，经尿道灌注化学治疗后1例。对照组26例，年龄 30～81(53.3±5.2)岁；狭窄部位：前尿道狭窄4例，后尿道狭窄22例；狭窄长度≤1.5 cm者22例，1.5～2.0 cm者6例；医源性损伤原因：经尿道腔镜术后(电切镜、膀胱镜、输尿管镜)23例，导尿后2例，尿道扩张后1例，经尿道灌注化学治疗后2例。2组患者的年龄、狭窄部位、狭窄长度及损伤原因比较差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1对照组给予经尿道冷刀切除治疗。患者腰麻-硬膜外联合麻醉后取截石位，消毒铺巾，F20尿道镜(德国Storz公司)直视下进镜，观察尿道狭窄情况，沿狭窄孔放射状切开，深度达黏膜下层，长度为内外两侧超过狭窄瘢痕，单次或多次切开，直到尿道镜顺利通过，检查狭窄部位，如果有残余瘢痕组织，则予以切开，术毕退出尿道镜，尿道内留置F18硅胶气囊尿管1周。

1.2.2观察组给予筋膜扩张器联合钬激光治疗。患者腰硬联合麻醉后取截石位，消毒铺巾，经尿道置入8/9.8Fr狼牌输尿管镜(德国Richard Wolf公司)，观察尿道狭窄情况，经狭窄孔置入斑马导丝(美国Cook公司)，退出输尿管镜，保留斑马导丝，沿导丝依次置入F6～F18筋膜扩张器扩张狭窄环，退出扩张器，重新置入输尿管镜观察扩张情况，输尿管镜通过狭窄环，退出导丝，置入钬激光光纤(美国科医人医疗激光设备公司)，设置功率(0.6～1.2 J，6～12 W)。为了避免热损伤，光纤放置在距离瘢痕组织1～2 mm处。钬激光气化瘢痕组织并切开狭窄环12点位置，术毕退出输尿管镜，尿道内留置F18硅胶气囊尿管1周。

1.3术后处理患者均于拔除尿管当天行尿流率检查(如果排尿量<200 mL重复检查)，如最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)<15 mL·s-1，则行尿道扩张术。

1.4观察指标记录2组患者的手术时间、术中出血量、尿道扩张次数及手术前后国际前列腺症状量表(international prostate symptom scale，IPSS)评分、排泄后残留尿量(postvoid residual，PVR)、Qmax；术后随访1 a，记录2组患者术后并发症及尿道狭窄复发情况(如Qmax持续<15 mL·s-1，经尿道造影或尿道镜检查发现狭窄段为手术复发)。

2 结果

2.12组患者手术时间、术中出血量及尿道扩张次数比较结果见表1。2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术中出血量、尿道扩张次数显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术时间、术中出血量及尿道扩张次数比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL尿道扩张次数对照组2644．30±11．2031．30±10．7116．10±4．30观察组2240．50±9．4010．52±12．408．50±2．20t1．5647．5123．715P>0．05<0．05<0．05

2.22组患者IPSS、PVR及Qmax比较结果见表2。2组患者术前IPSS、PVR及Qmax比较差异均无统计学意义(t=0.701、0.233、0.620，P>0.05)；2组患者术后IPSS、PVR显著低于术前(tIPSS=29.641、35.412，tPVR=22.940、31.263，P<0.05)，Qmax显著大于术前(t=-31.642、-43.507，P<0.05)；术后观察组患者Qmax显著大于对照组(t=-3.631，P<0.05)，但2组患者术后IPSS、PVR比较差异均无统计学意义(t=0.812、0.931，P>0.05)。

表22组患者IPSS、PVR及Qmax比较

组别nIPSS评分PVR/mLQmax/(mL·s-1)对照组26 术前23．72±4．0163．60±13．275．41±3．32 术后7．30±2．31a11．21±2．82a17．21±6．40a观察组22 术前24．50±3．5062．34±12．415．30±3．40 术后6．40±1．95a10．12±2．30a22．15±5．32ab

注：与术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.32组患者并发症发生率及术后1a复发率比较观察组患者发生附睾炎1例，暂时性尿失禁1例，并发症发生率为9.09%(2/22)；对照组患者发生尿外渗2例，暂时性尿失禁3例，阴囊水肿3例，附睾炎2例，并发症发生率为38.46%(10/26)；观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.493，P<0.05)。术后1 a内，观察组患者尿道狭窄复发2例(9.09%)，对照组患者尿道狭窄复发9例(34.62%)，观察组患者尿道狭窄复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.395，P<0.05)。

3 讨论

尿道狭窄是由于炎症或创伤后尿道黏膜及周围海绵体纤维化而引起的尿道管腔狭窄，可涉及尿道口至膀胱颈的任何一段尿道。尿道狭窄患者可出现阻塞性下尿路症状，并可出现膀胱结石、反复感染、尿瘘、慢性肾功能不全等并发症，严重影响患者的生活质量[1]。按照发病原因可将尿道狭窄分为有特发性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄和外伤性尿道狭窄。近年来，随着泌尿外科腔内治疗的增多，医源性尿道狭窄发生率逐渐升高，发达国家医源性尿道狭窄占尿道狭窄患者的33%～45%[2]，我国医源性尿道狭窄占尿道狭窄患者的34.18%[3]。

医源性尿道狭窄一般发现及时，诊断明确，且多为短段尿道狭窄，如处理不妥当，将增加患者的痛苦[4-5]。传统的尿道扩张为盲性扩张，操作时可能出现失血过多、尿道穿孔、尿外渗、直肠损伤、假道形成等并发症，且尿道扩张只是对尿道瘢痕的挤压及撕裂，并未彻底切除瘢痕，长期疗效欠佳[6]。开放手术如尿道成形术等的临床疗效确切，但存在创伤大、手术技术要求高、临床操作困难及出血、尿漏的风险性，临床大范围(尤其基层医院)开展困难[7]。经尿道腔内治疗因其安全、简便、微创等优点为大多数泌尿外科医师所接受，直视下尿道狭窄冷刀内切开术可通过内镜直视下对尿道瘢痕组织进行切割、松解，达到扩张尿道内腔的目的，但由于瘢痕组织不能完全切除而存在复发风险。钬激光是由脉冲固体激光器产生的一种新型激光，组织吸收深度短(0.4 mm)，具有止血、消融、凝血、碎石等优良性能。在高能量水平，钬激光切割狭窄具有良好的止血效果和最小的组织热损伤，是切除尿道瘢痕组织较理想的工具[8]。导丝引导下筋膜扩张器的应用克服了盲性扩张的缺点，且扩张器质地软硬适中，能顺应尿道特点而弯曲，使用F6～F18筋膜扩张器根据需要依次扩张，避免了尿道大出血、假道形成等风险[9]，扩张后应用钬激光切除瘢痕组织，钬激光较强的切割凝血功能以及浅吸收特点，能较好地切除瘢痕，且能减少瘢痕再形成。本研究结果显示，观察组患者术中出血量、尿道扩张次数显著少于对照组，术后观察组患者Qmax显著大于对照组。钬激光具有较好的凝血性能，因此术中出血量少，手术视野更清晰，一定程度上缩短了手术时间；钬激光具有较好的切割性能，瘢痕组织切割彻底，因此术后尿道扩张次数较少，术后尿流率得到更大改善。尿道狭窄术后常见并发症有阴茎勃起功能障碍、尿失禁、尿外渗、血尿、附睾炎、尿潴留、阴囊水肿等[9-10]。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率及尿道狭窄复发率显著低于对照组。因筋膜扩张器顺导丝先行扩开尿道，避免了激光操作时误伤，钬激光切割精确，组织吸收浅，从而降低了术中尿外渗及组织水肿发生率。对照组患者行尿道瘢痕切开时不能完整地切除瘢痕组织，而观察组患者瘢痕切除更彻底，因此，观

察组患者术后尿道狭窄复发率低。

综上所述，筋膜扩张器联合钬激光治疗医源性短段尿道狭窄具有术中出血量少、术后恢复好、并发症少、安全性好、复发率低等优势。

参考文献：

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