右美托咪定不同给药时机对剖宫产产妇硬膜外寒战的影响

2018-04-24侯凯丽

中国药物经济学 2018年4期

侯凯丽

剖宫产目前最常使用的麻醉方式为腰-硬联合麻醉，麻醉成功后其硬膜外寒战的发生率较其他硬膜外麻醉手术患者显著增加[1]，不但增加产妇手术过程中的氧耗量，而且加大其对呼吸、循环的干扰，同时还将对胎儿或新生儿造成较大的不利影响，甚至发生胎盘早剥、产后出血、胎儿缺氧等严重并发症[2]。以往推荐的针对硬膜外寒战最有效的方法是静脉给予曲马多注射液，但是因曲马多静脉给药后容易导致恶心、呕吐以及呼吸抑制等不良反应，故临床亟需更为安全的替代药物[3]。右美托咪定是目前临床最常用的镇静镇痛药物，作为高选择性的 α2受体激动剂，其能诱导生理性睡眠而改善患者的寒战反应[4]。为更好地探讨右美托咪定在硬膜外麻醉后剖宫产产妇寒战反应中的应用价值，本研究就不同时机给药对母婴的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2017年6月瓦房店市中心医院实施硬膜外麻醉下剖宫产产妇90例为研究对象，所有患者入组前均知情同意并签署了知情同意书，年龄在40岁以内，排除神经肌肉接头疾病者、精神疾病者、妊娠相关疾病者、凝血功能障碍者、对本研究使用药物过敏者。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组45例。研究组患者年龄21～40岁；身高150～170 cm，平均（159.6±2.1）cm；体重50～95 kg，平均（69±5）kg；孕期38～42周，平均（39.9±0.3）周；入组时美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级45例。对照组患者年龄20～40岁；身高150～170 cm，平均（159.5±2.1）cm；体重50～96 kg，平均（69±5）kg；孕期38～42周，平均（39.7±0.3）周；入组时ASA分级Ⅰ～Ⅱ级45例。两组产妇年龄、身高、体重、孕期和入组时ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法所有患者均实施硬膜外麻醉，进入手术室后均建立外周粗大静脉通道，给予吸氧及心电监护，麻醉时取右侧卧位，于L2-3椎间隙进行硬膜外穿刺。穿刺成功后并向头端置管，留置硬膜外腔3 cm，给予1.5%利多卡因5 ml，硬膜外腔注射，5～10 min测定麻醉平面，排除蛛网膜下腔注射后，追加0.5%罗哌卡因7 ml，将麻醉平面控制在T6以下。研究组患者进入手术室时给予静脉泵入右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20130027）及0.9%氯化钠注射液配置成4 μg/ml，术中持续给予，前10 min以1 μg/kg，随后调整为0.2 μg/kg维持；对照组在胎儿娩出并剪断脐带后，以同样的方法给予右美托咪定。

1.3 观察指标比较两组患者硬膜外麻醉后出现寒战时间及寒战持续时间，比较出生时、出生后1 min和出生后5 min两组新生儿Apgar评分，计算围术期寒战发生率。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期寒战发生情况比较研究组患者出现寒战时间晚于对照组，寒战持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期寒战发生情况比较(min,±s)

组别例数出现寒战时间寒战持续时间对照组 45 5.3±0.6 8.9±0.5研究组 45 11.2±0.6 3.6±0.1 t值 27.643 69.726 P值＜0.05 ＜0.05

2.2 两组胎儿娩出过程中新生儿Apgar评分对比胎儿娩出过程中，出生时、出生后1 min和出生后5 min，两组新生儿 Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组胎儿娩出过程中新生儿Apgar评分比较(分,±s)

组别例数出生时出生后1 min 出生后5 min对照组 45 8.9±0.3 9.0±0.3 9.1±0.2研究组 45 9.0±0.3 9.1±0.3 9.1±0.3 t值 1.581 1.581 0.000 P值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 围术期寒战发生率比较研究组患者发生寒战15例（33.3%），对照组发生寒战35例（77.8%），研究组寒战发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.000，P＜0.05）。

3 讨论

硬膜外寒战是椎管内麻醉过程中最为常见的不良反应，其中剖宫产术中发生率极高[5]，其发生率约为70%[6]，可能与手术室环境温度、麻醉给药抑制机体中心体温调节功能、羊水释放引起体液丢失以及患者紧张等有关[7]。此外，硬膜外寒战还将导致产妇耗氧量增加、二氧化碳蓄积，进而出现心脑血管并发症。其中最主要的原因是剖宫产产妇环境温度低于23 ℃后，将激活机体冷感觉感受器，当冷感受器受到寒冷温度刺激后激活体温调节中枢，出现全身骨骼肌的寒战产热，进而出现肌肉的不自主收缩，表现为全身寒战，并以此方式产热而维持正常体温[8]。剖宫产患者术中一旦发生寒战反应，会影响手术操作及麻醉监护准确性[9]。目前针对硬膜外寒战的发病诱因研究显示，其是由多因素诱发，其中孕晚期基础代谢率升高、循环加快、硬膜外腔静脉丛曲张、颅内腹内压增高等均有一定的相关性，而出现硬膜外寒战产妇往往存在麻醉平面过广、仰卧位综合征发生率增加等[10]，故有效地预防和减少硬膜外寒战的发生，对提高围生期安全性有重要价值。

右美托咪定是目前临床上应用较为广泛的 α2肾上腺素能受体激动剂，其镇痛剂量下能诱导生理性睡眠，同时还有一定的协同镇痛与交感抑制作用。右美托咪定可降低机体应激、炎症反应，还具有一定的抗氧化能力；应用于麻醉术中的维持镇静，患者术后苏醒快且完全，无宿醉感。本研究主要针对不同时点使用右美托咪定预防和治疗硬膜外麻醉围术期寒战反应的价值进行研究，结果发现，研究组出现寒战时间晚于对照组，寒战持续时间短于对照组，提示麻醉完成后即开始使用右美托咪定，其能有效地延缓硬膜外寒战发生时间，并缩短寒战持续时间。另外，比较两组胎儿娩出过程中新生儿Apgar评分发现，胎儿娩出过程中，出生时、出生后1 min和出生后5 min，两组Apgar评分差异无统计学意义，表明胎儿娩出前与胎儿娩出后使用右美托咪定对新生儿Apgar评分无影响，不会导致新生儿窒息。研究组寒战发生率显著低于对照组，进一步证实围术期早期使用右美托咪定对减少硬膜外寒战有重要意义。

围麻醉期使用右美托咪定能有效地抑制机体的应激反应，减少儿茶酚胺的分泌，降低交感神经兴奋性，更好地确保产妇围麻醉期血流动力学稳定[11]，对加强神经系统功能的保护有重要价值，还能有效抑制单核细胞Toll-1、Toll-2受体的活性[12]，进而降低机体炎症因子水平，促进术后恢复，并且通过降低体内谷氨酸活性，减少对神经元细胞凋亡的影响，对促进神经突触细胞的可塑性有重要意义[13]。此外，右美托咪定为大分子物质，其静脉给药后极少或不透过胎盘屏障，故围麻醉期使用安全性较高[14]。

综上所述，剖宫产产妇麻醉成功后即开始静脉给予右美托咪定，对新生儿无影响，还能够有效地预防和减少硬膜外寒战的发生。

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