痰涂片对重症监护病房耐药革兰阳性球菌呼吸机相关肺炎治疗的临床作用※

陈绍婷

医院的重症监护病房（ICU）是抢救危、急、重症患者及重大手术后患者观察、复苏的重点病房，ICU集中了较其他病房先进的医疗设施，病房内的患者均处于特殊的监护状态，然而接受各种侵入性治疗的频繁操作，其也是患者出现医院感染的高发区域[1]。研究表明，ICU接受强化治疗的患者，其耐药革兰阳性球菌的感染率逐年升高，易导致患者下呼吸道感染，严重影响疾病康复，甚至威胁患者的生命安全[2]。呼吸机相关性肺炎是ICU内发生率最高的医院获得性感染之一，也是导致各种呼吸道衰竭患者死亡的主要因素之一[3]。为探讨痰涂片在ICU耐药革兰阳性球菌呼吸机相关肺炎患者临床诊治中的价值，本研究收集肇庆市第一人民医院ICU呼吸机相关性肺炎患者180例（180份合格痰液标本）进行痰涂片和痰培养比较。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年3月至2016年3月间肇庆市第一人民医院 ICU呼吸机相关性肺炎患者180例（180份合格送检痰液标本）作为研究对象，所有患者临床症状均表现为发热、黄浓痰等，符合呼吸机相关肺性炎诊断标准[4]：①使用呼吸机48 h后出现上述症状；②经X线胸片检查出现斑片状阴影或进行性的肺部侵润性阴影增大，肺部湿性啰音；③白细胞升高（＞10×109）或降低（＜4×109）。将痰涂片显示阳性的 88例患者采用随机数表法分为观察组43例和对照组45例。观察组中男27例，女16例，年龄 27～58岁，平均（38.67±7.68）岁；对照组中男28例，女17例，年龄26～59岁，平均（38.87±8.21）岁。本研究患者和（或）其家属签署了知情同意书，经该院伦理委员会核准后进行。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 治疗方法180份合格送检的痰液均进行痰涂片和痰液培养。观察组患者痰涂片找到革兰阳性球菌即给予利奈唑胺注射液静脉滴注治疗，600 mg/次，1次/12 h；对照组患者待痰培养发现革兰阳性球菌再给予治疗，方法剂量同观察组。

1.3 痰液标本采集采用纤维支气管镜或吸痰管采集下呼吸道分泌物作为标本，置于无菌痰管内，严格按照《全国临床检验操作规程》进送实验室镜检及痰培养，采用微量稀释法进行菌种鉴定和药敏试验。

1.4 观察指标及疗效评判标准观察两组患者的临床疗效、住院时间、住院费用、机器通气时间及抗菌药物使用时间。参照《抗菌药物研究指导原则》进行疗效评定，分为治愈、有效、无效三个等级，治愈：患者临床症状、体征消失，X线片提示肺部阴影消失，致病菌完全清除；有效：患者临床症状、体征明显改善，X线片提示肺部阴影部分消失，致病菌部分清除；无效：患者临床症状体征无、X线片及致病菌数量无明显改善，甚至病情恶化。总有效率（%）=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析本研究采用 SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌阳性符合率本研究收集 180份痰液标本，痰培养革兰阳性菌共发现88例，其中痰培养发现耐药革兰阳性球菌84例，敏感菌3例。痰涂片培养出耐药革兰阳性球菌81株，符合率为92.05%。

2.2 两组患者治疗后的临床疗效比较观察组治疗后的临床疗效高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组患者的住院时间、住院费用、机器通气时间及抗菌药物使用时间比较观察组患者的住院时间、住院费用、机器通气时间及抗菌药物使用时间均少于对照组，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较

表2 两组患者的住院时间、住院费用、机器通气时间及抗菌药物使用时间比较

3 讨论

入住ICU的患者均为严重原发疾病或大型手术后麻醉复苏期患者，这类患者多数处于昏迷或意识障碍状态，需要卧床治疗，活动受限，易导致患者免疫功能低下，大部分患者需要机器通气来维持生命[5-6]。入住ICU的患者在治疗的过程中侵入性操作较多，给致病微生物入侵呼吸道创造了便利条件，而呼吸机通气时常会造成患者呼吸道黏膜受损、误吸污染物等，均可引起致病菌定植、移位，极易诱发呼吸机相关性肺炎[7-8]。

本研究选取2014年3月至2016年3月间肇庆市第一人民医院ICU呼吸机相关性肺炎患者180例（180份合格送检痰液标本），均进行痰涂片和痰培养。结果显示，痰培养革兰阳性菌共发现88例，其中痰培养发现耐药革兰阳性球菌84例，敏感菌3例。痰涂片镜检共发现81例，与痰培养结果具有较高的一致性，与相关研究基本一致[9-10]。表明痰涂片对ICU耐药革兰阳性球菌呼吸机相关肺炎患者的辅助诊治具有较高的临床应用价值。

研究证实，耐药革兰阳性球菌对临床常用的第三代抗菌药物具有较高耐药性，造成的治疗失败时有发生[11]。因此，对耐药革兰阳性球菌感染患者及早诊断，及时采用敏感抗菌药物治疗是抢救患者成功的关键[12]。而临床上抗菌药物治疗的使用时机较难把握，若仅经验性使用抗菌药物，易造成抗菌药物的滥用，而痰培养结果一般需要 3 d甚至更长时间，使得患者失去了最佳的治疗时机[13]。痰涂片镜检操作简单、快速，可及时向临床反馈初步检查结果，指导临床医师提前经验用药，弥补痰培养耗时较长的不足，有效缩短患者的治疗时间。本研究中，观察组患者在痰涂片结果出来后即给予抢先治疗，结果发现观察组治疗后的临床疗效高于对照组，且观察组患者的住院时间、住院费用、机器通气时间及抗菌药物使用时间均少于对照组。这提示，痰涂片可使耐药革兰阳性球菌呼吸机相关肺炎患者及早得到诊治，提高临床疗效，有效降低患者住院时间、呼吸机治疗时间及抗菌药物治疗时间，减轻患者经济负担、节约医疗资源。本研究存在一定局限性，仅为单中心研究，且样本例数偏少，但这也为后续大样本、多中心的随机对照研究指明了方向。

综上所述，痰涂片对ICU耐药革兰阳性球菌呼吸机相关肺炎的及早诊断和临床治疗具有较高的指导价值。

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