急性心肌梗死患者经冠脉介入术后恶性心律失常的危险因素分析

徐辽杭，程震锋，李国洪，彭继仁，金美娟

( 1.浙江东阳市人民医院心内科，322100;2.浙江湖州市中心医院心内科)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型,其发病急、病情重、病情变化快,是导致冠心病患者死亡的主要因素[1-3]。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生恶性心律失常。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可迅速开通急性心肌梗死患者的罪犯血管,恢复病变心肌再灌注,挽救濒死心肌,改善患者心脏功能,降低病死率,是最有效的治疗方法之一。恶性心律失常(MA)通常为器质性心脏病的伴随状态，主要是指具有心源性猝死危险的心律失常，包括连续性的室性心动过速、心室扑动和心室颤动，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常，如心房颤动等。MA是AMI较为多见的并发症，尤其以持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动的危害最大。据报道，有50%以上的AMI患者死于MA[4]，因此，除了对已经出现心律失常的患者进行积极的救治外，对可能发生MA的高危患者进行早期筛选和危险分层也很重要。本研究通过分析AMI患者住院期间发生MA的相关指标来明确相关危险因素，为减少MA的发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年2月至2017年2月在浙江省东阳市人民医院心内科收治的经心电图检查确诊的行急诊PCI治疗的AMI患者184例。根据患者术后72 h内有无MA分为MA组(n=51)和非MA组(n=133)。MA组的患者均符合以下标准：①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速；②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或心室颤动的趋势；③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心心力衰竭；④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥；⑤特发性心室扑动或心室颤动。MA组：男43例，女8例，年龄39～90岁，平均年龄(60.2±9.6)岁。非MA组：男109例，女24例，年龄37～91岁，平均年龄(59.9±10.6)岁。两组患者性别、年龄均差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经浙江省东阳市人民医院伦理委员会批准，并取得监护人的书面知情同意。

1.2 诊断标准 均符合AMI的诊断标准和治疗指南中的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 ①均为AMI患者持续性胸痛>30 min，含服硝酸甘油不缓解；②发病至行PCI治疗时间在12 h内；③冠脉造影显示犯罪血管100%闭塞。

1.4 排除标准 ①心脏机械性受损、自身免疫性疾病或者先天性心脏病患者；②合并凝血功能障碍、肺部栓塞或者恶性肿瘤的患者；③伴有心肌病或者其他容易引发室性心律失常的心脏疾病者；④合并室间隔穿孔、心脏破裂等机械并发症的患者；⑤中途退出治疗计划者；⑥基线资料、生化指标等病例资料缺失者；⑦有精神病史、脑部疾病史或智能障碍。

1.5 治疗方法 患者术前常规口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，选择性冠状动脉造影及PCI手术按照经皮冠状动脉介入治疗指南进行，术后犯罪血管血流按TIMI分级，术毕送回CCU,即刻行心电图检查，患者自进入导管室PCI结束后24 h，持续进行心电监护，记录术中及术后心律失常的发生情况，术后给予氧、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、低分子肝素等治疗。对持续多形性室速或心室颤动，采用非同步滞留电除颤。严重的缓慢性心律失常常用起搏器临时起搏治疗。合并休克使用多巴胺升压或主动脉球囊反搏术治疗。合并心力衰竭呼吸困难不能缓解者用无创正压通气治疗。

1.6 观察项目 观察AMI患者心肌梗死区域所累及的室壁、心功能Killip分级、AMI发病后至再通时间等基线资料和血肌酐、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血钾、血糖、C 反应蛋白、肌钙蛋白等各类生化指标。

2 结果

2.1 单因素分析 MA组患者的心肌梗死区域所累及的室壁、心功能Killip分级、AMI发病后至再通时间等基线资料和血肌酐、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血钾、血糖、C 反应蛋白、肌钙蛋白等各类生化指标与非MA组均差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表1 两组患者单因素分析比较[例(%)]

表2 两组患者单因素分析比较

2.2 MA发生的多因素分析 以MA发生状态为应变量，赋值1=发生(MA组)，0=无(非MA组)，建立多因素logistic回归模型。分析结果显示，AMI发病后至再通时间于6 h之内(OR=2.239)、心肌梗死区域所累及的前壁(OR=2.675)、心功能Killip Ⅳ级(OR=7.127)、血肌酐高(OR=4.103)、糖化血红蛋白高(OR=4.212)、血钾低(OR=4.673)、血糖高(OR=2.104)、C反应蛋白高(OR=2.167)和肌钙蛋白高(OR=1.817)均是AMI患者并发MA的危险因素(P<0.05)。见表3。

3 讨论

MA是指患有血流动力学后果的持续性室速和室颤病症的患者，心律失常患者有明确的器质性心脏病，MA的症状多种多样，通常以突发性晕厥、低血压、休克、意识障碍和严重心力衰竭为主要表现。及时的治疗可挽救濒死心肌，缩小梗死面积以及心肌缺血范围，保护心脏功能，经过康复治疗患者一般能维持较有效的生活。但处于恶性心律失常阶段的患者，治愈率极低。因此全方位掌握并发MA的危险因素，提前做好相应的防范是必要的。

患者发生AMI时，交感神经极度兴奋，通过神经内分泌机制引起醛固酮分泌增多，并且患者常伴有大量排汗以及呕吐等症状导致血钾大量丢失，钾离子是心肌细胞复极化的主要离子流，血钾降低可明显延长心肌细胞的复极时间，使患者发生MA的风险增加。本研究结果显示，AMI并发MA的患者血钾(3.58±0.29)mmol/L低于无MA的患者(3.86±0.41)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.01)。相关文献[6-8]也证实了这点。同时血肌酐的升高也可能与患者电解质紊乱包括血钾等有关。在前壁心肌梗死特别是广泛前壁心肌梗死的患者心脏超声记录的左室射血分数值明显降低，而下壁、后壁急性心肌梗死患者心脏超声记录的左室射血分数值变化不明显。本研究中多因素logistic回归分析结果显示前壁心肌梗死是AMI患者并发MA的危险因素(OR=2.675，P<0.05)。同时还有研究表明，AMI患者发病时交感神经系统功能亢进，可能导致患者体内升糖激素分泌过多，从而使血糖升高[9]。本研究中，AMI并发MA的患者血糖(8.75±3.37)mmol/L高于无MA的患者(7.18±2.14)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.01)。可见短期血糖控制情况与AMI患者发生MA事件有明显的相关性。这可能与糖尿病患者周围神经病变尤其是自主神经功能改变导致心脏电活动不稳定相关。另外，AMI患者的血糖水平与其预后也存在相关性[10-12]。关于心功能Killip分级，其等级越高，心肌损害越严重，就越可能发生心室电重构、心肌细胞电负荷增加等情况，从而促使了MA的发生[13]。并且心功能Killip分级测定简单易行，可用于筛选高危人群[14]。另外，本研究证实急诊PCI治疗AMI患者发生心律失常与发病后至冠脉再通的时间相关联[15-16]。其机制可能为缺血时间过长，心肌丧失活动，不易出现恶性心律失常。关于C 反应蛋白、肌钙蛋白、糖化血红蛋白低密度脂蛋白等也有相关文献表明确实与MA的发生相关[17-18]。

表3 MA发生的多因素logistic回归分析

综上所述，AMI患者并发MA受心肌梗死区域所累及的室壁、心功能Killip分级、AMI发病后至再通时间、血肌酐、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白-胆固醇水平、血钾、血糖、C 反应蛋白以及肌钙蛋白多因素影响，应尽可能针对各种危险因素采取针对性的措施干预患者病情，减少MA的发生。

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